成慶輝 彭建民 潘國斌 覃宗華 黃斌

硬膜外血腫是顱腦損傷的常見病例，占顱腦損傷的3% ～6%［1］，占外傷性顱內(nèi)血腫的30%［2］。傳統(tǒng)的治療方法是:當(dāng)血腫量＞30ml，顳部＞20ml，幕下＞10ml，有明顯顱內(nèi)占位效應(yīng)時行骨瓣或骨窗清除血腫;當(dāng)血腫量 ＜3Oml，顳部 ＜20ml，幕下 ＜l0ml時作保守治療［3］。但部分患者血腫量為20～60ml，受傷時間超過24h，患者神志清，無明顯局灶性定位癥狀體征時，我們采用微創(chuàng)錐顱治療方法。本文回顧分析了我院自2005年5月至2011年11月符合上述條件的患者47例，均采用了局部麻醉下微創(chuàng)錐顱置管外引流，術(shù)后從引流管內(nèi)注入尿激酶溶解血凝塊的治療方法治療，取得滿意效果，報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組病人47例，男32例，女15例;年齡9～78歲，平均32.8歲，其中年齡超過60歲者6例;均有明確頭部外傷病史，發(fā)病至入院時間2h～7天。

2.臨床表現(xiàn):所有病人均訴頭暈、頭痛，35例患者訴有惡心、嘔吐，但生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷(GCS)評分11～15分;雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無肢體活動受限及癲癇發(fā)作。

3.頭顱CT掃描:血腫位于額部者11例;位于顳頂部者25例;位于顳底部者5例;位于枕部者6例(包括跨橫竇3例);血腫量按多田公式計算20～60ml，中線移位 ＜0.5cm，均有不同程度的側(cè)腦室受壓。

4.受傷至行手術(shù)時間:24～48h18例，48～72h15例，超過72h14例。

5.治療方法:按頭顱CT所示血腫量最大層面中心做為錐顱點;跨竇血腫在橫竇上方做錐顱點;同時穿刺點避開骨折線及頭皮血管。手術(shù)用1%普魯卡因或利多卡因行局部浸潤麻醉下進(jìn)行，在局部麻醉成功后，切開長約0.5cm長頭皮切口(額部切口平行于額紋)，用止血鉗稍分離皮下組織至骨膜，用顱錐錐顱，突破后用14號腦式引流管插入血腫腔(深約3～4cm)，然后用注射器抽出部分液化血液，接引流袋并固定引流管，再予包扎切口。

6.術(shù)后處理:嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化，注意肢體活動功能變化及引管引流液的情況。術(shù)后6小時，如果引流管內(nèi)未見新鮮出血的情況下，在嚴(yán)格無菌操作下從引流管內(nèi)注入生理鹽水3ml+尿激酶2萬IU，夾管2小時后開放，次日觀引量的情況，如果血腫引流量與術(shù)前顱內(nèi)血腫量相當(dāng)，即予復(fù)查頭顱CT檢查，如果血腫基本消失，則可拔除引流管;如果仍有未液化血腫，視情況再同上方法注入尿激酶1～2次;術(shù)后第三天再復(fù)查頭顱CT檢查，如血腫液化消失則可拔除引流管。術(shù)后24小時內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)加大補(bǔ)液量，不用脫水藥，平臥位，引流袋平床高度。

結(jié) 果

本組47例患者手術(shù)均在半小時內(nèi)完成;43例術(shù)后從引流管內(nèi)注入2～3次尿激酶后血腫基本引流完全，并在3天內(nèi)復(fù)查頭顱CT示血腫清除完全后拔除頭部引流管;4例年齡超過60歲的患者在3天后血腫基本液化，但未能完全引流，直至第5天才予拔除引流管;所有的患者均未發(fā)生術(shù)后血腫增大;意識明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、頭痛癥狀消失，無再次出現(xiàn)惡心、嘔吐;全部患者均痊愈出院，平均住院時間11.6天，隨訪致半年，均無血腫復(fù)發(fā)及出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

討 論

1.血腫形成的因素:硬膜外血腫是常見的顱腦損傷類型，多見于青壯年，男性多于女性，常合并有顱骨骨折，約大多數(shù)為急性血腫，其次為亞急性血腫。硬膜外血腫位于硬膜與顱骨之間，其形成的因素為硬膜與顱骨內(nèi)板之間易于分離以及有損傷出血的血管(或靜脈竇)存在;在顱底硬膜與顱骨內(nèi)板緊密結(jié)合，不易形成硬膜外血腫，而在大腦凸面硬膜與顱骨內(nèi)板易于分離，顱骨骨折后易于產(chǎn)生血腫［4］。硬膜外血腫出血來源通常為腦膜中動脈和靜脈、板障血管、腦膜前動脈、骨折縫滲血、靜脈竇及蛛網(wǎng)膜顆粒等。

2.微創(chuàng)錐顱治療的理論根據(jù):近年來CT在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用，頭顱CT掃描對顱腦損傷患者的傷情有較準(zhǔn)確的判斷，它可清晰的顯示出顱內(nèi)血腫的位置、大小及顱內(nèi)損傷的嚴(yán)重程度;同時它簡單易行，部分醫(yī)療條件較好的醫(yī)院已有了病房移動CT，能夠動態(tài)觀察血腫的變化，使微創(chuàng)錐顱治療硬膜外血腫成為可能。對于受傷時間超過24h，血腫量為20～60ml，患者神志清，無明顯局灶性癥狀體征，基底池?zé)o明顯受壓的患者，如果采用骨瓣或骨窗開顱手術(shù)治療，必須要氣管插管全麻下手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大大增加，部分年齡較大或心肺功能較差的患者可能無法耐受手術(shù)的打擊;并且手術(shù)的創(chuàng)傷亦較大，術(shù)后恢復(fù)慢，留下有較大的手術(shù)疤痕;病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加。如果采用保守治療，由于血腫所處的腔隙缺乏結(jié)締組織和毛細(xì)血管等促使血液分解、液化、吸收的環(huán)境，造成血腫吸收慢，一般吸收消失時間需要18～35天或更長［5］;病程長，病人需忍受較長時間的頭痛等癥狀。對于此類病人，我們?nèi)∮昧宋?chuàng)錐顱的治療方法，同時我們發(fā)現(xiàn)此類病人受傷時間已超過24小時，出血來源于靜脈出血的居多，血腫相對穩(wěn)定，穿刺后不易引起大出血;其次有時部分血腫出現(xiàn)液化，錐顱時可抽出部分血腫，顱內(nèi)壓得到一定的緩解，術(shù)后尿激酶可促進(jìn)血凝塊的溶解引流;再次如果術(shù)后出現(xiàn)神志、瞳孔的變化或患者出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀、體征時，可及時復(fù)查頭顱CT檢查，必要時改起骨瓣開顱手術(shù)治療。

3.手術(shù)適應(yīng)證:患者凝血功能正常;受傷時間超過24h，生命體征平穩(wěn)，神志清，病人顱內(nèi)高壓癥狀不重，無明顯局灶性癥狀體征;頭顱CT檢查示:基底池?zé)o明顯受壓，由田氏工式計算血腫量在20～60ml之間;如果受傷時間未超過24h者，血腫量在30ml左右，患者一般情況較好者，可在做好骨瓣開顱準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上保守治療，待超過24h后復(fù)查頭顱CT檢查示血腫量無明顯增加或量不超過60ml者亦可采用微創(chuàng)錐顱的治療方法。

4.手術(shù)技巧:①術(shù)前根據(jù)頭顱CT圖像及體表投影精確定位，必要時可在預(yù)定穿刺點上放置電極片后重新掃描頭顱CT檢查，以確保穿刺點位于血腫最厚處，同時避開頭皮血管及骨折線;②錐顱時用力適中，避免用力過大，引起顱骨骨折片移動而引起新的出血;③置入腦引流管時深淺適中，以能引出血液即可。

5.術(shù)后處理:①術(shù)后密切注意瞳孔、神志、局灶性癥狀體征變化，注意引流管引流量及引流液的情況，如發(fā)現(xiàn)癥狀加重或較多新鮮血性液引出時，及時復(fù)查頭顱CT檢查。②患者取平臥位，如老年人最好去枕平臥，適當(dāng)加大補(bǔ)液量、不用脫水藥，以促腦組織復(fù)張，利于血性液引出，本組患者中就出現(xiàn)4例老年患者腦復(fù)張欠理想，以至于血腫引流后血腫腔縮小欠理想的情況。③術(shù)后引流管注入尿激酶時，速度不宜過快;同時夾管過程注意患者病情變化，如頭痛較劇時，可提早打開引流管并觀引流液情況。④術(shù)后評估顱內(nèi)血腫的排出情況，以盡快引流干凈后盡早拔除腦式引流管，本組患者當(dāng)中，均在3～5天內(nèi)拔除引流管，術(shù)后1個月復(fù)診查頭顱CT檢查示硬膜外血腫腔基本消失，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)血腫及感染等情況。

綜上所述，對于血腫量在20～60ml，并且有神志清，無明顯局灶性癥狀體征，基底池?zé)o明顯受壓，受傷時間超過24h小時，血腫相對穩(wěn)定的硬膜外血腫患者，采用微創(chuàng)錐顱置管配合尿激酶溶解引流的治療方法，可取得較好療效。此方法不但簡易、安全、有效，而且創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，費用小，大大減輕了病人的負(fù)擔(dān)，可做為硬膜外血腫個性化治療的一種有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 段國升，朱誠.神經(jīng)外科卷?M?.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:84.

2 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:436.

3 朱誠主編.顱腦損傷?M?.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999:52-54.

4 張培林主編.神經(jīng)解剖學(xué)?M?.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:493.

5 期俊輝，莊永輝，戴國成，等.硬膜外血腫鉆孔引流治療分析(附36 例報告)?J?.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6(1):53.