哈曉英 王莉

利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，該抗體與縱貫細(xì)胞膜的CD20抗原特異性結(jié)合。適應(yīng)于復(fù)發(fā)或化療抵抗性B淋巴細(xì)胞型的非何杰金氏淋巴瘤的病人。我科2011年8月1日收住一位胃淋巴瘤患者，于2011年8月10日給予利妥昔單抗600mg靜脈輸注。1小時(shí)30分鐘后患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)積極搶救對癥處理后患者癥狀緩解。現(xiàn)將病歷匯報(bào)如下:

病例介紹

患者，男性，年齡41歲，診斷:胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤II2期。主因“間斷性上腹痛5年，加重4月”。于2011年7月7日收住我院放療科。行胃部CT:1胃竇部胃壁明顯增厚提示胃竇癌。2胃小彎側(cè)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移不除外。電子胃鏡活檢提示:胃少量淺表粘膜組織，粘膜固有層部分區(qū)域腺體數(shù)量減少，粘膜腺體間可見大量淋巴細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞形態(tài)較單一。有一定異型性。結(jié)合IHC檢查結(jié)果，病變符合胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。給予抗幽門螺旋桿菌治療3月，治療后癥狀減輕不明顯，復(fù)查胃鏡同前對比，見病灶增大。活檢病理仍提示胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤?；颊哂?月6日突發(fā)腹痛，呈持續(xù)性銳痛，立即在全麻下行:剖腹探查、胃穿孔修補(bǔ)、胃造瘺術(shù)。病理提示符合非霍奇金氏淋巴瘤。考慮患者病情進(jìn)展，欲行局部放療，因出現(xiàn)胃穿孔，延誤治療，術(shù)后機(jī)體狀況尚未完全恢復(fù)，經(jīng)多方會診，與2011年8月10日-2011年9月1日選用利妥昔單抗600mg靜脈滴注，一周一次，共四次治療。9月8日開始給予R-CHOP方案化療一周期。輸注前給予苯海拉明20mg/肌注，半小時(shí)后給予利妥昔單抗100mg+生理鹽水100ml由容量泵控制緩慢滴入，開始1小時(shí)50mg，隨后每30分鐘增加50mg，滴入利妥昔單抗1小時(shí)30分鐘后患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、氣短。立即停止輸入，更換生理鹽水和輸液器，遵醫(yī)囑立即給予吸氧。靜脈推注地塞米松10mg.鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，半小時(shí)后病人發(fā)冷寒戰(zhàn)的癥狀緩解，監(jiān)測體溫39.6℃.遵醫(yī)囑給予頭置冰袋，溫水擦浴，后體溫逐漸降至正常?；颊咦栽V無不適，安靜入睡。

考慮到該患者最佳治療方案為利妥昔單抗靶向治療，所以于第二天醫(yī)生決定再給予治療一次，具體方法如下:

先給予生理鹽水250ml滴入。然后地塞米松10mg靜脈推注，西咪替丁0.6mg靜脈推注，苯海拉明20mg肌肉注射，鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，半小時(shí)后給予生理鹽水250ml+利妥昔單抗100mg由容量泵控制緩慢滴入，每小時(shí)50mg，每半小時(shí)后增加50mg/小時(shí)，直至滴完，滴注過程中詢問患者自述無不適。

護(hù)理措施

1.用藥前向患者及家屬做好健康宣教，詳細(xì)講解利妥昔單抗的不良反應(yīng)及用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，使患者及家屬對腫瘤靶向治療有個(gè)大概的了解。評估患者的血管，避免手腕肘窩等關(guān)節(jié)處。選擇粗直彈性好的血管進(jìn)行穿刺。

2.確定所需的治療劑量，現(xiàn)用現(xiàn)配。首次輸注前，遵醫(yī)囑給予西咪替丁8mg靜脈推注，苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松10mg靜脈推注。

3.使用輸液泵輸注或重力滴注.推薦首次滴入速度為50mg/h，隨后可每30分鐘增加50mg/h，最大可達(dá)400mg/h。

4.加強(qiáng)巡視，按時(shí)巡視病房，防止液體滲漏及靜脈炎。觀察皮膚，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。根據(jù)皮疹分級局部使用外用藥。

討 論

利妥昔單抗所致的過敏反應(yīng)主要發(fā)生在首次輸注前2小時(shí)以內(nèi)，發(fā)生率在14.3%.如發(fā)生過敏反應(yīng)。應(yīng)立即停止輸入或者暫時(shí)減慢輸注速度，如病人癥狀改善則可將輸入速度提高一半。最大可達(dá)到400mg每小時(shí)。瓶裝制劑應(yīng)保存于2-8℃，未稀釋的藥瓶應(yīng)避光，配置好的液體，室溫可存放12小時(shí)，如配置好的液體不能立即使用，在未受室溫影響其穩(wěn)定性時(shí)，將其存放于冰箱中2-8。c，可保存24小時(shí)。由于靶向藥物價(jià)格昂貴，臨床使用經(jīng)驗(yàn)較少，因此，在用藥前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及作用機(jī)理，做好患者心理護(hù)理。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者用藥后各種不良反應(yīng)，運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)和知識，解決存在的護(hù)理問題。用藥后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以更好的指導(dǎo)今后的工作。