朱 茜，張 艷，王慧君，張 靜，毛麗芳，黃 欣，趙 龍，唐曉平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

由于可以模擬人類蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachniod hemorrhage，SAH)后腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)的發(fā)生發(fā)展過程，枕大池二次注血法建立大鼠SAH模型已成為研究CVS的常用方法［1］。但由于大鼠耐受麻醉能力差，圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥成為導(dǎo)致造模失敗的重要因素。我們采用枕大池二次注血法建立SAH大鼠模型的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)行之有效的針對性呼吸道護(hù)理措施，并評價(jià)其在枕大池二次注血法建立SAH大鼠模型中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

健康SD大鼠203只(普通級)，由川北醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。其中雄性110只，雌性93只，體重300～350 g。根據(jù)是否采取針對性呼吸道護(hù)理分為兩組:采用針對性呼吸道護(hù)理前為對照組(87例):雄性45例，雌性42例，體重(322±17.1)g;采用針對性呼吸道護(hù)理后為護(hù)理干預(yù)組(116例):雄性65例，雌性51例，體重(326±18.9)g。兩組大鼠性別、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方式

護(hù)理干預(yù)組與對照組均由相同人員實(shí)施手術(shù)。實(shí)驗(yàn)者之前有建立該模型經(jīng)歷，兩組間手術(shù)熟練程度和手術(shù)步驟無明顯差異。3%戊巴比妥鈉40 mg/kg腹腔注射麻醉后，將大鼠以俯臥位固定于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上。項(xiàng)部剪毛備皮，3%碘酊、75%乙醇消毒，枕下正中入路切開皮膚，手術(shù)顯微鏡下暴露寰樞弓、枕骨和寰枕筋膜。用27G穿刺針穿入枕大池抽出腦脊液0.1～0.2 mL后，在2 min內(nèi)向枕大池緩慢注入新鮮自體動(dòng)脈血液0.3 mL，注血后保留穿刺針于枕大池內(nèi)2～5 min后拔出，用醫(yī)用耳腦膠封住穿刺口防止瘺的形成。術(shù)后將大鼠保持頭低30°，俯臥位30 min，使自體血在重力作用下進(jìn)入基底池。48 h后重復(fù)上述操作，向枕大池注血0.2 mL。

1.3 針對性圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①保證實(shí)驗(yàn)大鼠生活環(huán)境溫暖、安靜，干燥通風(fēng);②術(shù)前密切觀察大鼠狀態(tài)，存在咳嗽、流涕、氣喘現(xiàn)象的大鼠不能用于實(shí)驗(yàn);③術(shù)前禁食水:術(shù)前禁食12 h、禁水6 h;④手術(shù)體位:置大鼠于俯臥位，保持軀體舒展，避免腹部彎曲與擠壓;⑤術(shù)前30 min按體重腹腔注射阿托品0.05 mg/kg;⑥麻藥劑量:精確計(jì)算麻藥劑量，在保證手術(shù)順利的前提下，盡量縮短麻醉時(shí)間。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 ①手術(shù)動(dòng)作要輕柔，術(shù)中盡量避免大鼠腹部的壓迫和移動(dòng);②密切觀察呼吸頻率及節(jié)律變化，注意有無痰鳴或咳嗽、喘息癥狀;③由于手術(shù)在頸枕部操作，需盡量避免頸部的側(cè)彎與屈曲。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①注血后保持大鼠頭低30°，俯臥位30 min，然后恢復(fù)平臥位，保持呼吸道通暢;②術(shù)后密切觀察呼吸情況4～12 h，生命體征平穩(wěn)后，將大鼠放回安靜、通風(fēng)環(huán)境內(nèi)單獨(dú)飼養(yǎng)。

1.4 呼吸道并發(fā)癥的判斷與處理

在圍手術(shù)期大鼠呼吸時(shí)出現(xiàn)痰鳴音，呃逆，咳嗽，呼吸急促或不規(guī)則，甚至呼吸暫停等表現(xiàn)時(shí)，即判斷為發(fā)生了呼吸道并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥者，予以保持呼吸道通暢，并予吸氧、吸痰等處理，對于呼吸節(jié)律及頻率明顯變化者，進(jìn)行胸廓按壓輔助呼吸。在手術(shù)中出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥者除按以上步驟處理外，需立即停止手術(shù)操作，待呼吸狀況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)手術(shù)。

1.5 成功及失敗標(biāo)準(zhǔn)

二次注血術(shù)后存活大鼠根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康姆謩e于術(shù)后1 d、3 d、5 d處死，取腦觀察，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有血凝塊或血性腦脊液者視為造模成功。實(shí)驗(yàn)大鼠在達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)前死亡、解剖發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔無血凝塊或血性腦脊液、解剖發(fā)現(xiàn)硬膜下積血者或發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫、腦組織損傷、大量脊髓段硬膜外/下血腫、顱內(nèi)膿腫之一者視為實(shí)驗(yàn)失敗。所有實(shí)驗(yàn)失敗者根據(jù)麻醉及手術(shù)過程、術(shù)后觀察、解剖及尸檢結(jié)果分析失敗原因。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，除大鼠體重資料比較采用成組分析t檢驗(yàn)外，其他指標(biāo)組間比較均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共造模成功160例(成功率78.82%)。其中49例(24.14%)發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，因呼吸道并發(fā)癥失敗14例(6.9%);發(fā)生非呼吸道并發(fā)癥35例(17.24%)，因非呼吸道并發(fā)癥失敗 29例(14.29%)，常見的非呼吸道并發(fā)癥為腦組織穿刺傷、麻藥過量、腦疝等。呼吸道并發(fā)癥占所有圍手術(shù)期并發(fā)癥的58.33%。

護(hù)理干預(yù)組出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥19例(16.38%)，對照組發(fā)生呼吸道并發(fā)癥30例(34.48%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.9658，P ＜0.005);護(hù)理干預(yù)組因呼吸道并發(fā)癥造模失敗4例(3.6%)，對照組因呼吸道并發(fā)癥造模失敗10例(11.49%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.8784，P ＜0.05)。

3 討論

動(dòng)脈瘤性SAH是最危險(xiǎn)的腦血管疾病之一，其起病突然，病情變化快，且難以早期診斷和預(yù)防，死亡率與致殘率均相當(dāng)高［2－3］。CVS是其最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致其預(yù)后不佳的重要原因。但目前對蛛網(wǎng)膜下腔出血后CVS的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及臨床治療的研究都還不盡如人意［4］。由于臨床實(shí)驗(yàn)的局限性，對于活體動(dòng)物模型的研究成為目前研究蛛網(wǎng)膜下腔出血后CVS的重要手段。因?yàn)榭梢阅M人類蛛網(wǎng)膜下腔出血后典型的腦血管痙攣過程，枕大池二次注血法是建立蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣?zhàn)畛Ｓ玫姆椒ǎ?，5］。而大鼠則是常用的實(shí)驗(yàn)對象之一［6－7］。但是，由于大鼠耐受麻醉及手術(shù)能力差，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，實(shí)驗(yàn)失敗率和圍手術(shù)期死亡率均較高。林琳等［8－9］認(rèn)為，圍手術(shù)期護(hù)理在建模過程中起著重要作用。而我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，呼吸道并發(fā)癥占所有圍手術(shù)期并發(fā)癥的一半以上。所以我們在實(shí)驗(yàn)中采取針對性的呼吸道護(hù)理措施，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了建模成功率。

我們認(rèn)為，大鼠發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的原因主要有以下3種:①呼吸道分泌物增加;②胃腸內(nèi)容物返流與誤吸;③氣道機(jī)械性梗阻。所以我們在針對性呼吸道護(hù)理中采取了多項(xiàng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)驗(yàn)對象的準(zhǔn)備上，我們嚴(yán)格控制飼養(yǎng)環(huán)境，預(yù)防呼吸道疾病的發(fā)生;而且在實(shí)驗(yàn)開始前再次密切觀察，防止?jié)撛诤粑兰膊〈笫筮M(jìn)入實(shí)驗(yàn)。我們在術(shù)前30 min應(yīng)用阿托品，減少了術(shù)中呼吸道腺體的分泌，以防止術(shù)中窒息［10］。在胃腸道準(zhǔn)備方面，我們術(shù)前嚴(yán)格禁食、水，保證大鼠在術(shù)中胃處于排空狀態(tài);而且，我們盡量減少術(shù)中操作對胃腸道的刺激，防止術(shù)中出現(xiàn)胃腸道返流和誤吸。另外，我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中頸部的過度屈曲也是導(dǎo)致大鼠呼吸困難、缺氧的原因之一。所以，在針對性護(hù)理中，我們在操作過程中對大鼠頭部進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭?，避免頸部的過度扭曲，以防氣道閉塞。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)組呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采取以上綜合護(hù)理措施有利于防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除因枕大池注射導(dǎo)致枕骨大孔疝而發(fā)生的呼吸驟停難以恢復(fù)外，在發(fā)現(xiàn)和處理及時(shí)的前提下，其他呼吸道癥狀大多是可以逆轉(zhuǎn)的。所以，我們在采取針對性呼吸道護(hù)理后，強(qiáng)調(diào)了術(shù)中術(shù)后的觀察與呼吸道并發(fā)癥的處理。我們安排專人對術(shù)中、術(shù)后大鼠進(jìn)行觀察與護(hù)理，除保證大鼠處于舒適的體位及呼吸道通暢外，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道癥狀，立即酌情給予停止手術(shù)操作、吸氧、吸痰、胸廓按壓輔助呼吸等處理。結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)組因呼吸道并發(fā)癥死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明密切的觀察和及時(shí)的處理有利于降低實(shí)驗(yàn)大鼠的圍手術(shù)期死亡率，提高建模成功率。

結(jié)果顯示，針對性呼吸道護(hù)理干預(yù)有利于減少圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，可以提高建模成功率，但其意義遠(yuǎn)不止于此。由于該模型是研究CVS的常用模型之一，而神經(jīng)功能評價(jià)則是評價(jià)腦缺血性損害的重要手段［11－12］。大鼠圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥可能導(dǎo)致大鼠腦缺氧，進(jìn)而加重神經(jīng)功能障礙，而非CVS導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙必然會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果可信度下降，影響實(shí)驗(yàn)效能。所以，采用針對性呼吸道護(hù)理措施還有利于提高SAH模型的質(zhì)量和個(gè)體間一致性，有利于得出客觀、可信的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。我們相信，針對性呼吸道護(hù)理將在SAH的模型及相關(guān)的研究中發(fā)揮重要作用。

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