林榕

(黎明職業(yè)大學思政部，福建泉州362000)

完善我國大學生醫(yī)療保險制度的若干思考

林榕

(黎明職業(yè)大學思政部，福建泉州362000)

大學生是寶貴的人才資源，是國家可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)質后備人才，他們的健康事關祖國的未來，健全我國大學生醫(yī)療保險制度勢在必行。然而，我國大學生醫(yī)療保險制度嚴重滯后，亟待通過建立多層次醫(yī)療保險體系、進一步深化醫(yī)療體制改革、依法明確規(guī)范政府責任等基本途徑加以健全完善。

大學生;健康權;醫(yī)療保險制度;政府責任

醫(yī)療保險制度是由國家通過立法形式強制實施的，為解決居民醫(yī)療問題而提供醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償，以及籌集、分配和支付醫(yī)療保險基金的制度。我國大學生醫(yī)療保險制度始建于1952年，歷經(jīng)了由單一的公費醫(yī)療制度到逐漸多樣化的發(fā)展演變過程，隨著國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》的出臺，大學生這一長期“被遺忘的角落”也被納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系當中，極大地克服了長期以來公費醫(yī)療制度的各種弊端。但是，“廣覆蓋、低水平”的社會醫(yī)療保險原則，決定了目前的大學生醫(yī)療保險制度遠遠無法滿足大學生的基本醫(yī)療需求。鑒于此，完善我國大學生醫(yī)療保險制度成為當前國家亟需解決的重要課題。

一、完善我國大學生醫(yī)療保險制度的必要性

(一)健全大學生醫(yī)療保險制度是保障大學生基本人權的必然要求

“實現(xiàn)充分的人權是人類長期追求的理想，也是中國人民和中國政府長期為之奮斗的目標”［1］。1946年世界衛(wèi)生組織憲章首次確認健康權是“獲得最高可能達到的健康標準的權利，是一種基本人權”;1948年聯(lián)合國通過的《世界人權宣言》宣稱“人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準……”，正式將健康權確立為基本人權;1965年聯(lián)合國通過的《消除各種形式種族歧視國際公約》強調了平等和非歧視的健康權;1966年聯(lián)合國通過的《經(jīng)濟、社會和文化權利國際公約》要求締約國采取步驟實現(xiàn)健康權，“創(chuàng)造保證人人在患病時能得到醫(yī)療照顧的條件”?！吨腥A人民共和國憲法》規(guī)定:“國家尊重和保障人權”，“中華人民共和國公民在年老、疾病或者在喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。”因為健康權主要通過國家提供的基本醫(yī)療保障來實現(xiàn)，而基本醫(yī)療保障一般通過政府舉辦的社會醫(yī)療保險來實現(xiàn)［2］。因此，健全大學生醫(yī)療保險制度是國家保障大學生健康權的當務之急。

(二)健全大學生醫(yī)療保險制度是人力資源可持續(xù)發(fā)展的必然要求

在我國，大學生是指在各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院校中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕脱芯可?，這一特殊群體是國家后備的優(yōu)質人力資源。一般來說，大學生在接受完數(shù)年的高等教育之后，就要進入人力資源市場，其健康水平直接關系到我國人力資源的可持續(xù)發(fā)展。然而，我國大學生普遍無固定收入、主要依靠家庭提供經(jīng)濟來源，其因遭遇重病無力醫(yī)治、因病輟學甚至因延誤治療而喪失生命的事件頻頻出現(xiàn)，致使國家大量投入和多年累積的人力資源遭受損失。因此，國家必須盡早建立能夠充分保障大學生健康需求的醫(yī)療保險制度，從而實現(xiàn)我國人力資源的可持續(xù)發(fā)展。

(三)健全大學生醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)全民基本醫(yī)保目標的必然要求

由于健康權在國際社會得到了廣泛確認，使全民覆蓋成為世界各國醫(yī)療保障改革的重要目標。因此，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險是我國政府的重要目標之一。我國憲法明確承認國家有責任保證公民的健康，當前我國政府也正在積極努力地構建全民醫(yī)療保障體系。針對大學生這一特殊群體，2008年10月國務院辦公廳發(fā)布了《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》;2009年12月國務院出臺的《關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》中提出全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍;2011年7月1日起施行的《社會保險法》，首次以立法形式明確規(guī)定了我國的基本醫(yī)療保險制度，將最后一類人群——大學生也納入全民醫(yī)保范圍。大學生醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保險制度的重要組成部分，健全大學生醫(yī)療保險制度，是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度的必然要求，只有建立完善的大學生醫(yī)療保險制度，才能保障大學生的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)我國全民基本醫(yī)療保險的最終目標。

二、大學生醫(yī)療保險制度存在的深層次問題

盡管我國大學生被納入到“全民醫(yī)?！敝?，但是，作為一個特殊群體，大學生的健康風險并不是納入社會醫(yī)療保險體系就可以解決的［3］，當前大學生醫(yī)療保險制度仍然存在諸多深層次問題。

(一)醫(yī)保基金嚴重不足，保障功能極其微弱

我國“廣覆蓋、低水平”的醫(yī)療保險原則，決定了大學生即使被納入到全民醫(yī)保中，其醫(yī)療保障仍然無法得到全面實現(xiàn)。一方面，由于醫(yī)療保險水平的局限性，醫(yī)?；鹚苤Ц兜馁Y金數(shù)額與昂貴的醫(yī)療費用之間往往存在較大差距。一般認為，大學生風華正茂、青春年少，身體素質好、發(fā)病幾率小。但多項針對全國高校學生健康狀況的調查顯示，當前，大學生中患重大疾病的人數(shù)呈上升趨勢，其中惡性腫瘤、白血病、尿毒癥等疾病發(fā)生率正逐年攀高。大學生一旦遭遇重大疾病急需救治時，缺少資金是最大困難。另一方面，目前醫(yī)?；鹚苤Ц兜尼t(yī)療藥品主要是普通藥品，而諸多治療重大疾病的特效藥品屬于自費藥，加之如今藥價虛高的現(xiàn)象十分普遍，醫(yī)療費用急劇膨脹，使得患病學生延誤治療或者得不到有效治療。此類案例數(shù)不勝數(shù)，也反映出現(xiàn)行大學生醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次低、保障不充分，無法實現(xiàn)較大范圍內的風險共擔，更無法滿足大學生的醫(yī)療需求。

(二)醫(yī)療體制弊端叢生，監(jiān)管制度嚴重缺位

改革開放以來，我國政府對醫(yī)療保險的投入不斷加大，但總體效率低下，根源在于現(xiàn)行醫(yī)療體制改革所追求的市場化目標所導致的醫(yī)療腐敗現(xiàn)象相當嚴重。突出表現(xiàn)為某些利益團體在藥品招標、批發(fā)、銷售等多個環(huán)節(jié)遵循潛規(guī)則、相互勾結，形成了隱秘的利益鏈。利益驅動使得醫(yī)生誘導需求成為極其普遍的問題，加之醫(yī)患之間信息的嚴重不對稱，從而出現(xiàn)高價大處方、昂貴儀器濫用、大手術濫用等浪費驚人的過度檢查、過度治療問題。同時，一些醫(yī)院采取虛開、多開治療項目和治療用藥等手段，欺詐騙取國家醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象也屢見不鮮。與上述亂象直接關聯(lián)的是，現(xiàn)行醫(yī)療保險支付方式存在重大弊端，長期以來我國醫(yī)療付費是在醫(yī)療服務發(fā)生后進行支付，醫(yī)療保險機構作為醫(yī)療保險的第三方，一直擔當著“不問價，只買單”的醫(yī)院“賬房”的角色，使得患者“被看病”、醫(yī)保機構“被付費”的問題長期存在?？梢姡瑐鹘y(tǒng)的“先服務、后付費”的醫(yī)保支付方式極易導致醫(yī)療服務提供者濫用權力，是不斷推高醫(yī)療費用的幕后黑手。總之，現(xiàn)行醫(yī)療體制弊端重重，致使醫(yī)療服務公平性下降、衛(wèi)生投入效率低下、醫(yī)療欺詐現(xiàn)象與日俱增，嚴重損害公眾利益并已經(jīng)造成了十分惡劣的社會影響。此外，從醫(yī)療保險的籌劃、執(zhí)行、監(jiān)管等環(huán)節(jié)分析，監(jiān)管是最薄弱的環(huán)節(jié)。由于我國施行醫(yī)保制度僅僅十多年，大學生醫(yī)保制度更是剛剛起步，而監(jiān)管制度的缺失，實際上是在放任醫(yī)療機構、醫(yī)生等醫(yī)療服務提供者濫用權力，放任他們營私舞弊、弄虛作假，甚至套取或擠占、挪用大學生醫(yī)?；?，從而直接加大了大學生的醫(yī)療風險，危害著大學生醫(yī)療保險制度的實施。

(三)政府責任不盡完善，實施機制相對薄弱

如今，市場主導的醫(yī)療保險模式已經(jīng)產生了效率有余、公平不足的巨大缺陷，政府作為社會的管理者和社會公眾的服務者，理應充分發(fā)揮組織者和管理者的作用，通過“干預之手”克服“市場失靈”，為大學生這一特殊的弱勢群體建立起能滿足其醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。然而，因政府責任存在嚴重缺失，我國醫(yī)療保險出現(xiàn)了立法不健全、制度設計不合理、監(jiān)管缺位等問題。首先，大學生醫(yī)保立法嚴重缺失。目前建立我國大學生醫(yī)療保險制度的主要依據(jù)是《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)［2007］20號)、《人力資源和社會保障部辦公廳關于印發(fā)將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的宣傳提綱的通知》(人社廳發(fā)［2008］88號)、國務院辦公廳印發(fā)的《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》(國辦發(fā)［2008］119號)、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發(fā)［2011］8號)等一系列政策性指導文件，缺乏法律的權威性和強制力。其次，缺乏合理的醫(yī)療保險籌資機制?；I資機制是醫(yī)保制度最基礎、最核心、最關鍵的部分，如果醫(yī)療保險籌資機制不健全，勢必嚴重影響醫(yī)療保險制度的健康運行，必然導致醫(yī)療保障水平的低下。再次，醫(yī)療市場的競爭機制尚未建立。從多年前“欣弗事件”的發(fā)生，到近年來哈爾濱、深圳等地爆發(fā)的一起起影響惡劣、駭人聽聞的“天價醫(yī)療費事件”，再到藥品招標、批發(fā)、銷售等環(huán)節(jié)驚現(xiàn)的重重黑洞，凸顯了建立醫(yī)療市場競爭機制的重要性?？梢姡怯捎谡熑蔚膰乐厝笔?，導致大學生醫(yī)療保險制度的實施機制極其脆弱，難以有效保障學生的醫(yī)療保險權利。

三、完善現(xiàn)行大學生醫(yī)療保險制度的路徑選擇

大學生是一個特殊的弱勢群體，更是未來國家建設的主力軍，從制度上保障大學生的健康成長至關重要。為此，構建大學生醫(yī)療保險制度應從以下幾方面著手。

(一)建立多層次的醫(yī)療保險體系，滿足不同層次的醫(yī)療需求

國家應針對大學生這一群體的特殊性，即大學生“患病率較低、患大病學生時有發(fā)生、突發(fā)傷害事故較多、學生無收入來源、墊付能力弱”等特點［4］，積極借鑒國際社會的成功經(jīng)驗，將我國大學生醫(yī)療保險制度的模式設計為:社會醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助。第一層次為基本醫(yī)療保險，這是大學生醫(yī)療保險的基本制度。由于醫(yī)療保險以強制性為特征，因此大學生社會醫(yī)療保險是具有強制性特征的法定醫(yī)療保險，政府應當在教育引導大學生提高醫(yī)療保險意識的同時，對全國大學生進行強制參保，以確保醫(yī)?；鹂偭康某掷m(xù)增長，充分體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的強制性、互濟性、社會性特征，從而大大強化醫(yī)療保險抗風險的能力。第二層次為商業(yè)醫(yī)療保險，體現(xiàn)了大學生個體經(jīng)濟能力的差別。如果認為基本醫(yī)療保險尚不能滿足其醫(yī)療需求而又有經(jīng)濟能力的參保人，可以自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險。第三層次為社會醫(yī)療救助，主要體現(xiàn)社會愛心人士關愛大學生。醫(yī)療救助是醫(yī)療保險體系處于最底層的、起著“兜底”作用的重要部分。我國大學生來自農村的比例比較高，貧困生的比例也較高，國家應建立困難大學生醫(yī)療救助基金，通過醫(yī)療救助基金幫助患病大學生早日康復、重返校園，防止他們因病致貧或因病輟學。例如，2008年初，中國農業(yè)大學通過社會捐贈設立了我國首個大學生醫(yī)療救助基金——“傅光明關愛生命基金”，它的設立對于促進我國大學生社會醫(yī)療救助制度的形成具有很強的示范作用。總之，要解決大學生“看病難”，必須建立以基本醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔、社會醫(yī)療救助為補充的三位一體的醫(yī)療保障體系，使之風險共擔、互助共濟、優(yōu)勢互補，從而使大學生社會醫(yī)療保險制度更加完善，大大增強大學生抵御疾病風險的能力。

(二)加快深化醫(yī)療體制改革，推進醫(yī)保付費制度的變革

孟德斯鳩認為“一切有權力的人都容易濫用權力，這是一條萬古不易的經(jīng)驗?！保?］(P4)因此，我國必須確立以政府為主導的改革模式，建立嚴密的醫(yī)療保險制度框架，遏制醫(yī)療服務提供者“濫用權力”。從全球范圍來看，醫(yī)療保險過度市場化、醫(yī)療服務缺失公平、醫(yī)保資金支付劇增等問題普遍存在，世界各國普遍采用談判機制、改革支付制度以破解本國醫(yī)療保險制度的困局，這為我國醫(yī)療保險制度改革提供了有益的借鑒。鑒于此，2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出要“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用”，這為建立我國醫(yī)療保險談判機制提供了政策依據(jù)。醫(yī)療保險談判機制是指醫(yī)療保險供需雙方就醫(yī)療保險服務價格、醫(yī)療保險付費方式等進行平等協(xié)商的一種管理機制。在醫(yī)療保險領域引入談判機制，通過與醫(yī)藥服務提供方的積極談判，可以充分發(fā)揮集團購買效應，為參保人購買到價廉、質優(yōu)的醫(yī)療服務。例如，在我國率先引入醫(yī)療保險談判機制的長春市，自2011年2月起，該市醫(yī)療保險機構通過“議價談判”，對參保者和統(tǒng)籌基金支付額定直接定價，降低了三千多種診療項目價格，并對包括血液透析在內的十多個常見病種實行定額治療。由于改變了醫(yī)?；饌鹘y(tǒng)的支付模式，為從根本上解決過度醫(yī)療、藥價虛高、支出劇增等醫(yī)療保險中的腐敗問題邁出了實質性步伐，也是我國醫(yī)療保險制度改革的成功范例。

(三)依法明確和規(guī)范政府責任，強化大學生醫(yī)保實施機制

保障大學生的健康權，是政府義不容辭的職責。首先，應健全大學生醫(yī)療保險法律制度。包括醫(yī)療保險在內的社會保險制度，在國際上被稱為“法定保險”，即通過國家立法要求所有符合條件的公民必須參加的保險制度［6］。國際社會的經(jīng)驗表明，立法先行是建立有效的醫(yī)療保險制度的基本途徑，也是形成穩(wěn)定的籌資機制的根本保證。鑒于大學生的特殊性，國家應當完善大學生醫(yī)療保險立法，增強制度的公平性、強制性和規(guī)范性。其次，應健全大學生醫(yī)療保險資金籌資機制。穩(wěn)定的籌資機制是醫(yī)療保險制度建立與可持續(xù)發(fā)展的前提。足夠的資金是保障參保人權益的最根本條件，而大學生是沒有收入來源并依靠家庭支付學費、生活費的特殊群體，因此，政府應承擔大學生醫(yī)保的主要財政責任，依法建立可持續(xù)的醫(yī)療保險籌資機制。再次，應建立和完善有序的醫(yī)療市場競爭機制。要徹底堵塞藥品招標、批發(fā)、銷售等多個環(huán)節(jié)的黑洞，必須建立充分的市場競爭機制，包括建立藥品生產企業(yè)的競爭機制和定點基本醫(yī)療保險服務機構間的競爭機制，鼓勵民營醫(yī)院參與市場競爭，促進有序競爭機制的形成。這樣，才能促進醫(yī)療資源的有效利用，更好地提高醫(yī)療效率和質量。最后，應當構建高效權威的監(jiān)管制度。一是必須盡快建立國家基本藥物制度，對基本藥物實行政府采購以有效遏制醫(yī)療費用虛高，并將基本藥物全部納入基本醫(yī)保藥物報銷目錄，從而保障參保大學生享有基本醫(yī)療服務。二是必須制定基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄和服務標準，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的目標。三是必須加強對定點醫(yī)療服務機構的監(jiān)督管理和對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度，加大對藥品流通環(huán)節(jié)惡意加價、牟取暴利行為以及營私舞弊、弄虛作假、挪用大學生醫(yī)?；鸬男淌麓驌袅Χ??？傊?，大學生醫(yī)療保險制度的健全完善并行之有效，核心問題在于強化政府責任。

當前我國政府正在積極推進醫(yī)療制度改革，建構大學生醫(yī)療保險制度迎來了難得的歷史契機。然而，這是一項復雜的系統(tǒng)工程，不僅需要理念的深刻變革，更需要制度的建構。我們希冀國家早日完善大學生醫(yī)療保險制度，為大學生的健康成長保駕護航。

［1］國務院新聞辦.國家人權行動計劃(2009—2010年)［N］.法制日報，2009－06－13.

［2］余少祥.健康權性質的法理論析［EB/OL］.http://www.iolaw.org.cn/showarticle.asp?id=2376.

［3］鄭慧玫.大學生醫(yī)療保險路在何方?［N］.中國保險報，2011－03－04.

［4］楊晨光.大學生參加醫(yī)保患大病納入保障［N］.中國教育報，2008－11－20.

［5］［法］孟德斯鳩.論法的精神［M］.許明龍，譯.北京:商務印書館，2009.

［6］王東進.依法構建公正和諧醫(yī)保［J］.中國醫(yī)療保險，2011，(7).

Thoughts on Perfecting the Medical Insurance System for Chinese University Students

LIN Rong

(School of Ideological and Political Education，Liming Vocational University，Quanzhou 362000，China)

University students are precious future of China.It’s important and urgent to perfect the medical insurance system for Chinese university students.The fact is that the current system seriously falls behind.A multi-level medical care system shall be established to deepen the medical system reform and make clear the responsibility of the government.

University students，Health right，Medical insurance system，Government responsibility

F842.0

A

1008—4444(2012)02—0165—04

2011－12－27

2011年度黎明職業(yè)大學研究規(guī)劃課題(LW2011102)

林榕(1965—)，女，福建晉江人，黎明職業(yè)大學思政部副教授。

(責任編輯:宋孝忠)