芮毅軍

河南安陽市腫瘤醫(yī)院外二科 安陽 455000

·臨床實(shí)踐·

甲狀腺癌補(bǔ)救性手術(shù)的臨床價(jià)值與策略

芮毅軍

河南安陽市腫瘤醫(yī)院外二科 安陽 455000

目的 探討甲狀腺癌補(bǔ)救性手術(shù)的臨床價(jià)值與策略。方法 回顧性分析50例短期內(nèi)再次手術(shù)的甲狀腺癌患者的臨床資料。結(jié)果 50例接受不同方式的擴(kuò)大手術(shù)，其中31例證實(shí)甲狀腺組織有癌殘留和(或)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率達(dá)62%。大部分患者經(jīng)過隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 對首次手術(shù)范圍不規(guī)范的甲狀腺癌患者，有必要短期內(nèi)再次徹底切除病灶，但要注意避免喉返神經(jīng)特別是甲狀旁腺的損傷。

甲狀腺癌;補(bǔ)救性手術(shù)

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有增高趨勢，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，臨床對甲狀腺癌的檢出率逐漸提高。由于對該病認(rèn)識的局限，一些醫(yī)院在處理甲狀腺癌患者時(shí)仍存在著手術(shù)方式不規(guī)范的缺陷，僅實(shí)施甲狀腺腫瘤切除術(shù)或患側(cè)腺葉部分切除術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后甲狀腺組織或頸部淋巴結(jié)癌殘留以及存有潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。2006－01—2011－11，我院共行甲狀腺癌手術(shù)601例，其中50例為在我院實(shí)施的補(bǔ)救性手術(shù)，約占同期甲狀腺癌手術(shù)患者的8.3%。筆者就這50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料50例患者中男3例，女47例;年齡17～73歲，平均41.3歲。病程1周～2 a，兩次手術(shù)間隔時(shí)間1周～5個(gè)月。首次手術(shù)病理類型;乳頭狀癌47例，濾泡癌1例，髓樣癌2例。

1.2 補(bǔ)救性手術(shù)方式50例患者中，實(shí)施甲狀腺患側(cè)殘葉及峽部切除術(shù)13例，患側(cè)殘葉及峽部加對側(cè)腺葉部分切除術(shù)6例，患側(cè)殘葉及峽部切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)19例(其中2例為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃)，患側(cè)殘葉及峽部切除加Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃或切除術(shù)9例，患側(cè)殘葉、峽部及對側(cè)腺葉部分切除加Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃或切除術(shù)2例，患側(cè)殘葉、峽部及對側(cè)腺葉部分切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。

1.3 術(shù)后病理結(jié)果50例患者中有31例證實(shí)甲狀腺組織存在癌殘留和(或)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率達(dá)到62%。病變分布情況:甲狀腺單葉癌殘留16例，單葉可疑癌殘留3例，雙葉癌殘留2例，單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例;另外檢出甲狀腺良性病變13例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，慢性淋巴性甲狀腺炎5例。

1.4 手術(shù)并發(fā)癥無喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)后恢復(fù)順利，大部分患者經(jīng)過隨訪，隨訪時(shí)間0.5～3 a，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

甲狀腺補(bǔ)救性手術(shù)的目的是為了切除首次術(shù)式不當(dāng)造成的癌殘留，本組統(tǒng)計(jì)甲狀腺殘葉及頸部淋巴結(jié)癌瘤陽性率達(dá)62%，國內(nèi)徐愛兵等［1］統(tǒng)計(jì)分化型甲狀腺癌近期再手術(shù)殘癌率達(dá)61.8%，兩者非常接近。表明甲狀腺癌患者在首次接受不規(guī)范手術(shù)后，短期內(nèi)再次實(shí)施補(bǔ)救性手術(shù)具有較高的意義和價(jià)值。

造成甲狀腺癌患者接受不規(guī)范手術(shù)的主要原因是一些醫(yī)院對甲狀腺癌的認(rèn)識不足，將一部分甲狀腺癌患者當(dāng)作甲狀腺良性病變來處理。具體原因有:(1)對一些體積較小的甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，部分甲狀腺微小癌隱匿不易被發(fā)現(xiàn)［2］，另外甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤等良性病變伴甲狀腺癌者也易導(dǎo)致漏、誤診［3］。(2)一些基層醫(yī)院缺少術(shù)中冰凍切片檢查手段，無法彌補(bǔ)術(shù)前漏、誤診甲狀腺癌的缺陷。

甲狀腺癌補(bǔ)救性手術(shù)方式的選擇要按照甲狀腺癌的規(guī)范化治療原則進(jìn)行:(1)原發(fā)灶切除范圍以一側(cè)腺葉加峽部切除為宜［4－5］，對側(cè)甲狀腺切除與否應(yīng)視術(shù)中探查情況決定。不應(yīng)盲目擴(kuò)大手術(shù)手術(shù)范圍，以免增加并發(fā)癥發(fā)生率［6］。如果確定對側(cè)腺葉存在癌灶，可以同時(shí)作大部分切除或全切。(2)有證據(jù)證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在切除原發(fā)灶的同時(shí)作頸部淋巴結(jié)清掃。由于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，對于術(shù)前未觸及明確淋巴結(jié)者，在切除原發(fā)灶的同時(shí)可作Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃或切除。

甲狀腺癌補(bǔ)救性手術(shù)時(shí)間的選擇可以不受限制，兩次手術(shù)間隔與患者二次就診早晚有關(guān)，原則上應(yīng)盡早實(shí)施補(bǔ)救性手術(shù)。一般情況仍選擇原手術(shù)切口，若原切口不合適則可另作切口，以利暴露清楚、方便切除病變組織。由于首次手術(shù)造成組織水腫、粘連，解剖變異，若再手術(shù)增加了操作難度，并發(fā)癥相應(yīng)提高［7］。因此再次手術(shù)應(yīng)重視對喉返神經(jīng)特別是甲狀旁腺的保護(hù)，在對喉返神經(jīng)解剖時(shí)盡量鈍性分離，操作更加小心和細(xì)致;對于需作甲狀腺全切除的患者要特別慎重。由于甲狀腺與周圍組織粘連的緣故，不容易分辨甲狀腺被膜及甲狀旁腺，加上鈍性分離困難的原因，導(dǎo)致甲狀腺全切時(shí)保留甲狀旁腺的難度相當(dāng)大。筆者認(rèn)為這種情況適合作甲狀腺大部分切除或次全切除，以避免甲狀旁腺損傷造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)樵摬l(fā)癥的痛苦程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過甲狀腺癌本身給患者帶來的痛苦和不適。

［1］徐愛兵，蔣松琪，邵冰峰，等.分化型甲狀腺癌近期再手術(shù)76例臨床分析［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，23(3):307－309.

［2］趙銘，余樹觀，李天心.甲狀腺隱匿癌的診斷及治療(附45例報(bào)告)［J］.中國腫瘤臨床，1996，23(9):681.

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［6］邵冰峰，蔣松琪，江曉暉，等.分化型甲狀腺癌再手術(shù)94例臨床分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，22(1):24.

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1007－8991(2012)05－0059－02

(收稿 2012－02－29)