皮治兵

(通城縣人民醫(yī)院骨科，湖北通城437400)

髕骨骨折是臨床較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純髕骨骨折相對較少，而大多為粉碎性骨折?，F(xiàn)將我院2001～2008年收治的髕骨粉碎骨折121例診治經(jīng)過報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組121例髕骨粉碎性骨折患者。其中男98例，女23例;年齡 17～71歲，平均43.5歲;左側(cè)49例，右側(cè)71例，雙側(cè)骨折為1例。致傷原因:跌傷74例，墜落傷20例，交通創(chuàng)傷23例，砸傷4例。閉合性骨折108例，開放骨折13例，其中陳舊骨折1例。骨折塊3～5塊93例，5塊以上的28例。全部病例均于傷后3～7d手術(shù)，平均4d。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，大腿上段捆扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，驅(qū)血，止血帶充氣，作髕下“u”形皮膚切口或髕前縱形皮膚切口(正中、內(nèi)、外弧形)［1］，亦有作橫形皮膚切口。切開后充分顯露骨折處，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血和凝血塊及骨折端嵌入的軟組織，檢查髕骨骨折碎裂情況。直視下整復(fù)骨折并用巾鉗臨時固定，手指探查髕骨關(guān)節(jié)面平整情況(＜1.5mm為宜)。屈膝20～30度，根據(jù)骨折碎裂情況行2枚或多枚克氏針固定:兩針固定時，兩克氏針力求平行;多針固定時克氏針可呈“井”字形、三角形或不規(guī)則形。以一股鋼絲在髕骨前方繞過2枚克氏針上下兩端做“8”字形捆扎固定或加一股鋼絲在髕骨上極的股四頭肌腱和髕骨下極的髕韌帶下方經(jīng)過行環(huán)形捆扎固定。克氏針直徑1.2～2.0mm，鋼絲直徑0.6～1.0mm。收緊鋼絲打結(jié)，剪斷針尾使針在髕骨上下極各露出約0.5mm，將上極針端扎彎90°，然后將彎曲頭前后轉(zhuǎn)180°，使鉤貼近髕骨上極或下極骨面。骨折固定穩(wěn)妥后，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至90度使髕股關(guān)節(jié)面完全接觸，并在壓力下使髕股關(guān)節(jié)面對合更加平整。C型臂下檢查髕骨關(guān)節(jié)面是否光滑，有無臺階征，如超過1.5mm，應(yīng)重新復(fù)位固定。雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用1－0可吸收線修復(fù)支持帶，并加強髕骨前方的軟組織，逐層縫合，關(guān)閉切口，皮下放置橡皮引流條，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48h后拔出引流片，1～3d在床上進行股四頭肌等長舒縮張鍛煉，3～7d開始被動屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉。多數(shù)患者于3～4周時屈曲膝關(guān)節(jié)可達90度左右，并可拄拐下地行走。應(yīng)用石膏托外固定者可多次臨時拆除石膏托，鍛煉結(jié)束后重新石膏托外固定。

1.4 療效評定標準

參照 Merchant評分標準［2］，按關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、活動范圍、行走步態(tài)及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度等5個項目進行綜合評分，分優(yōu)、良、可、差。

2 結(jié)果

本組121例髕骨粉碎性骨折，術(shù)后隨訪6個月至1.5年，平均8個月。根據(jù)術(shù)后X線片可見骨折處均達到骨性愈合，骨折線模糊，有連續(xù)骨小梁通過。Merchant評分標準綜合評分，優(yōu)91例，良20例，可9例，差1例 ，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，主要功能是增加力臂，最大限度地發(fā)揮伸膝功能，因此保證髕骨的完整性十分必要。當(dāng)髕骨關(guān)節(jié)面不平整程度超過2～3mm時，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。因此，髕骨骨折的治療原則是:盡可能保留髕骨，解剖復(fù)位，充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整，早期活動，發(fā)揮髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能。

根據(jù)髕骨的生物力學(xué)，骨折時髕骨的前側(cè)產(chǎn)生張應(yīng)力，且其最外層張力最大，后側(cè)則產(chǎn)生壓應(yīng)力，髕骨骨折后通常是前方粉碎較重，后方則相對較完整?？耸厢樇印?”字形和環(huán)形鋼絲張力帶固定的力學(xué)原理是將鋼絲包繞整個髕骨周圍，在其周圍產(chǎn)生相等的多個方向的內(nèi)聚力，使粉碎的骨折塊向中心會聚達到固定作用?？耸厢樇訌埩Ь哂锌贵x骨骨折端向前成角及分離趨勢，因而膝關(guān)節(jié)運動時張力帶可保持髕骨的穩(wěn)定性。因此髕骨粉碎性骨折經(jīng)復(fù)位盡量恢復(fù)髕骨的完整性后，以克氏針和張力帶固定符合髕骨骨折治療的力學(xué)原理［4］。克氏針鋼絲張力帶的缺點:針尾處理不當(dāng)時易造成觸痛，甚至穿破皮膚造成感染，嚴重者造成后期關(guān)節(jié)僵直;另外如鋼絲斷裂，克氏針的位置不當(dāng)?shù)仍蚓鶗绊懝钦酃潭ǖ男Ч５撌中g(shù)方式可保留髕骨并力求恢復(fù)髕骨的完整性及關(guān)節(jié)面的平整度，使髕骨的生物力學(xué)功能得以保存;手術(shù)效果較好、符合力學(xué)原理、能早期活動、病人恢復(fù)良好;操作簡單，對周圍組織損傷小;不需特殊固定器械;術(shù)后并發(fā)癥較少;手術(shù)時間短，費用較低，又能減輕病人痛苦;材料易得，便于在各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

［1］邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:345

［2］Merchant TC，Dietz FR.Long－term follow uPafter fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint surg(AM)，1989，71:599

［3］林源，王進軍，曲鐵兵.空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫行骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25(1):12

［4］Miiller ME，Allgower M，schneider R，et al.Mamual of internal fixation［M］.Berlin:Springer Verlag，1991:564