惡性腫瘤手術(shù)后肺栓塞15例臨床分析

李舒明 周巧云

河南信陽市第四人民醫(yī)院外一科 信陽 464100

惡性腫瘤手術(shù)后肺栓塞15例臨床分析

李舒明 周巧云

河南信陽市第四人民醫(yī)院外一科 信陽 464100

目的探討惡性腫瘤外科手術(shù)后肺栓塞的診斷、治療、發(fā)生原因及預(yù)防方法。方法回顧性分析15例惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的臨床資料，探討術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防肺栓塞發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果15例均明確診斷，11例存活，4例死亡。對術(shù)后進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估，中度風(fēng)險(xiǎn)以上患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素等藥物預(yù)防性抗凝治療，無新發(fā)肺栓塞患者。結(jié)論惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞幾率較高，病死率較高，對可疑患者要早期明確診斷、預(yù)防。術(shù)前進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估。中度風(fēng)險(xiǎn)以上患者及早抗凝預(yù)防治療是非常必要的。

惡性腫瘤;肺栓塞;低分子肝素;抗凝

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞等。肺血栓主要來源于深靜脈血栓形成，約在一個世紀(jì)以前人們就認(rèn)識到了惡性腫瘤易并發(fā)靜脈血栓性疾病，肺栓塞約20%發(fā)生在手術(shù)后，癥狀多種多樣，缺乏特異性，誤診率及病死率較高。2004－05—2010－05，我科15例惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例中男6例，女9例;年齡40～77歲，平均60歲。其中食管癌術(shù)后3例，卵巢癌術(shù)后4例，胃癌術(shù)后2例，直腸癌術(shù)后2例，乳腺癌術(shù)后2例，肺癌術(shù)后1例。肺栓塞一般發(fā)生于術(shù)后1～4 d。2010－05我院開始應(yīng)用低分子肝素對栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估中度以上的患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療(低分子肝素5000 U皮下注射，1次/d，持續(xù)7～10 d)，未發(fā)生肺栓塞患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難12例，胸悶、胸痛、咳血3例，均有血壓下降、面色蒼白等

1.3 輔助檢查 動脈血?dú)夥治?，PaCO降低11例，PaO2降低15例，血D－二聚體＞500 μg/L 15例。胸部X線片:區(qū)域性肺紋理稀疏8例。胸部CT檢查:胸腔積液5例，不規(guī)則片狀影5例，肺紋理稀少8例，3例行肺通氣灌注掃描，均呈肺段灌注缺損表現(xiàn)。心電圖:快速心房顫動3例，竇性心動過速10例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病時確認(rèn)為肺栓塞13例，誤診為冠心病2例，2 d后誤診患者經(jīng)肺通氣灌注掃描確診。

1.5 治療方法 患者絕對臥床休息，高濃度吸氧，10例行呼吸機(jī)輔助通氣，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧等變化，尿激酶20000 U/(kg·h)內(nèi)靜滴，以后每4 h測定APTT，如小于正常對照值的2.0倍時開始應(yīng)用抗凝治療，常規(guī)應(yīng)用肝素和華法林。普通肝素以750～1000 U/h連續(xù)靜滴維持7～10 d，維持APTT在正常對照值的1.5～2.0倍，第3天加服華法林3mg/d，與肝素重疊3～7 d，溶栓抗凝治療患者未發(fā)生消化道大出血，1例胃管引出少量血性液，給予質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑60mg靜注2 d后消失，1例切口少量滲血，經(jīng)壓迫后消失。

2 結(jié)果

15例患者中死亡4例，2例于發(fā)病后4 h猝死，另2例發(fā)病3 d后死亡。11例經(jīng)溶栓抗凝治療，呼吸困難、胸痛、胸悶等臨床癥狀均明顯，心電圖，動脈血?dú)夥治鰸u恢復(fù)正常。

3 討論

1865年Armand Trousseau首先報(bào)道胃癌患者易發(fā)生靜脈血栓，表現(xiàn)為自發(fā)性血管內(nèi)凝血［1］。惡性腫瘤合并靜脈血栓性疾病稱為Trousseau綜合征，發(fā)病率為2.4%～12%［2］，包括肺栓塞和深靜脈血栓形成。癌癥手術(shù)病人較一般病人靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著增高，其發(fā)生機(jī)制如下:(1)高凝狀態(tài)與腫瘤細(xì)胞直接或間接激活凝血系統(tǒng)，血液中蛋白成分發(fā)生變化［3］。(2)腫瘤細(xì)胞致血管壁損傷。(3)手術(shù)后臥床致靜脈回流障礙，應(yīng)激狀態(tài)下激素水平和血漿滲透壓等發(fā)生變化［4］。Mcleod等［5］調(diào)查結(jié)、直腸癌手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率較普通手術(shù)明顯增高。

惡性腫瘤患者易發(fā)肺栓塞的原因是臥床(尤其是術(shù)后臥床)、腫塊壓迫、高凝狀態(tài)、近期手術(shù)、心肺疾病特別是心房顫動等。2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出手術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分級，此標(biāo)準(zhǔn)可作為肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評估:(1)低風(fēng)險(xiǎn)組:小手術(shù)，年齡＜40歲，無相關(guān)危險(xiǎn)因素。(2)中度風(fēng)險(xiǎn)組:小手術(shù)，有相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡40～60歲，無相關(guān)危險(xiǎn)因素。(3)高風(fēng)險(xiǎn)組:年齡＞60歲，年齡40～60歲，有相關(guān)危險(xiǎn)因素。(4)極高風(fēng)險(xiǎn)組:有多個相關(guān)危險(xiǎn)因素［6］按照此分級標(biāo)準(zhǔn)在惡性腫瘤手術(shù)前對病人進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估，對風(fēng)險(xiǎn)評估中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，效果顯著，未再發(fā)生肺栓塞患者?？梢娛中g(shù)前對病人進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估并及時干預(yù)非常必要。

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1007－8991(2012)04－0115－02

(收稿 2012－02－15)