經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)加食管內(nèi)水囊擴張治療賁門失弛癥臨床分析

于 霽

河南汝南縣人民醫(yī)院胸外科 汝南 463300

經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)加食管內(nèi)水囊擴張治療賁門失弛癥臨床分析

于 霽

河南汝南縣人民醫(yī)院胸外科 汝南 463300

目的觀察經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)配合食管內(nèi)水囊擴張治療賁門失弛癥的療效。方法對8例賁門失弛癥患者經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)配合食管內(nèi)水囊擴張治療，回顧性分析患者的病例資料。結(jié)果治愈8例，術(shù)后反流性食管炎0例(0%)，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)加食管內(nèi)水囊擴張術(shù)式治療賁門失弛癥療效確切，手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不良反應(yīng)小，值得推薦，近期療效較好，但遠期療效仍需隨訪觀察。

賁門失弛癥;微創(chuàng);食管內(nèi)球囊擴張

賁門失弛癥又稱賁門痙攣(achalasia of cardia or caydiospasm)，是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良，致食物滯留于食管內(nèi)。若未及時治療，可導(dǎo)致食管擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。食物的滯留還可造成食管黏膜充血、水腫、潰瘍，甚至癌變［1］。雖然食管擴張術(shù)和食管下段賁門肌層切開術(shù)(Heller手術(shù))均有良好效果，但都有一定的局限性。2008－12—2011－12，我們采用經(jīng)左胸第7肋間前外側(cè)切口微創(chuàng)進胸，不切斷胸壁肌群和肋骨，在腔鏡鋪助下，對8例賁門失弛癥患者行食管內(nèi)水囊擴張術(shù)，隨訪1～2 a，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男3例，女5例;年齡21～52歲。病程0.5～21 a。8例患者均有間斷性吞咽困難，伴嘔吐7例，體質(zhì)量明顯下降5例。食管鋇餐造影檢查均提示食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，中上段明顯擴張，食管管腔內(nèi)有較多潴留物。胃鏡檢查均排除癌腫。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前將球囊胃管(三腔二囊管)入胃內(nèi)。(2)雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，右肺通氣。(3)患者右側(cè)斜臥位，取左第7肋間腋前線2～4cm的小切口，切開皮膚、淺筋膜，深達肌層表面，沿肋間走向，切開第7肋間，進入胸腔，至擴胸器并緩緩撐開。(3)置入胸腔鏡探查，小心分離胸膜粘連。可不打開膈肌至左下肺靜脈下方的縱隔胸膜，食管下段也可以不進行游離。用鈍頭大彎血管鉗探查食管裂孔，6例食管裂孔口徑2～3cm，用血管鉗鈍性將食管裂孔擴張達3～4cm。2例食管裂孔口徑＜2cm，將食管裂孔肥厚處鉗夾切斷縫扎，以充分顯露賁門。然后將球囊胃管從胃內(nèi)向賁門部牽拉，使球囊剛好位于賁門部。向球囊內(nèi)緩慢充入生理鹽水150～400mL(過快壓力過大，易造成球囊破裂)，當球囊直徑擴張達3～4cm時，賁門失弛處口徑及其上至少2cm的正常食管內(nèi)徑亦擴張達3～4cm，停止注水并保持2～3min，使賁門括約肌充分擴張。放空囊內(nèi)生理鹽水，胸腔內(nèi)注入生理鹽水，將球囊胃管外拔至食管中段，向食管內(nèi)注入200～300mL的氣體，可見氣體順暢進入胃腔，無氣體溢入胸腔，吸出胸腔內(nèi)的生理鹽水。調(diào)整手術(shù)臺頭高足低30°，10～20 s內(nèi)向胃管內(nèi)注入200～300mL生理鹽水，可見生理鹽水在30 s內(nèi)順利進入胃內(nèi)，手術(shù)結(jié)束，放置負壓引流后關(guān)胸。術(shù)后第2天下床活動，拔除胃管進流質(zhì)。第3天進半流食物。

1.3 療效標準 治愈:癥狀消失且無反流，能參加正常工作和社會活動。好轉(zhuǎn):癥狀減輕，偶有下咽不暢和反流及胸骨后燒灼感或疼痛，能參加一般工作及社會活動。無效:癥狀同前甚至加重，影響生活及工作。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均順利康復(fù)出院，未發(fā)生切口感染、胸腔積液、食管漏等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。全組手術(shù)時間20～40min，平均出血量約20mL。全組術(shù)后都第2天下床活動，拔除胃管進流質(zhì)，第3天進進半流食物，第5天出院。8例患者均得到1～3 a的隨訪，全部符合治愈標準。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 賁門失弛癥是一種常見的食管運動功能障礙性疾病，病因至今未明。一般認為系食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力所致。有研究［2］認為，可能是由于病毒感染或是環(huán)境因素導(dǎo)致食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢炎癥，炎癥反應(yīng)引起易感人群的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致食管肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量明顯減少，而引起一系列臨床癥狀。此外，食管裂孔口徑過小、裂孔局部膈肌肥厚也可對賁門形成機械性外壓因素導(dǎo)致賁門失弛癥。本組8例中就有2例食管裂孔開口無張力探查時口徑＜2cm，應(yīng)當引起足夠的重視。對此類患者僅行藥物治療、內(nèi)鏡下注射治療或內(nèi)鏡下擴張治療，效果欠佳。

3.2 臨床表現(xiàn)和診斷 賁門失弛癥的主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后沉重感或阻塞感。大多數(shù)患者病史較長，癥狀時好時壞，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。熱的食物較冷食容易通過，固體食物因可形成一定壓力反而較易通過。如果不及時進行治療，隨著疾病的進展，可出現(xiàn)進行性吞咽困難、食物反流、夜間嗆咳和胸骨后疼痛、胸部或上腹部疼痛不適，嚴重者出現(xiàn)消瘦、體質(zhì)量減輕。食管鋇餐檢查可提示:食管體部蠕動消失，下端及賁門部呈鳥嘴樣狹窄，邊緣光滑、整齊，上端食管明顯擴張，食管管腔內(nèi)有較多潴留物。纖維胃鏡檢查有助于確診和排除食管癌腫。

3.3 治療 目前，臨床上有許多治療賁門失弛癥的方法，例如:飲食療法、藥物治療、內(nèi)鏡下注射治療、內(nèi)鏡下球囊擴張治療及外科手術(shù)等治療。究竟采用何種治療方法應(yīng)根據(jù)患者病情和療效加以選擇［2］。

對于病情較輕、病程較短的患者，可采取非手術(shù)治療，包括:(1)飲食療法:少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過冷、過熱食物。(2)藥物治療:應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥物。(3)食管擴張術(shù):包括機械、水囊、氣囊、背囊擴張等。雖可緩解癥狀，但對于食管裂孔口徑過小、裂孔局部膈肌肥厚者往往難以奏效，強力擴張也可造成食管穿孔或出血。

對于病情較重、病程較長的患者，應(yīng)采取手術(shù)治療。Heller術(shù)雖然方法簡單，效果良好，但必須將賁門括約肌層徹底切開，直至黏膜膨出，肌層的剝離范圍必須達食管周徑的一半。因此，術(shù)中有切破黏膜或損傷迷走神經(jīng)的可能。而且，為了避免術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，往往加作胃底固定術(shù)或幽門成形術(shù)［3］。

本組采用經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)配合食管內(nèi)水囊擴張治療賁門失弛癥具有以下優(yōu)點:(1)向球囊內(nèi)緩慢注水，使食管肌層向四周均勻鈍性緩慢充分擴張，擴張效果好。(2)不切開肌層，不會造成食管黏膜或迷走神經(jīng)損傷，也不必實施抗反流手術(shù)。(3)對合并食管裂孔開口狹小、裂孔局部膈肌肥厚的患者，單純球囊擴張不能充分將膈肌腳處肥厚強韌的環(huán)形肌層擴開，我們將食管裂孔肥厚處切斷1～2cm后予以縫扎，鈍性擴張食管裂孔開口達3～4cm，避免了單純球囊擴張不全的缺點。(4)本組手術(shù)在胸腔鏡下操作，雖然切口小、但可在直視下進行，創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少。

本組資料顯示，經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)配合食管內(nèi)水囊擴張治療賁門失弛癥，操作簡單、損傷小、療效確切、并發(fā)癥少，是一種較為理想的手術(shù)方式。但由于病例少，手術(shù)方法尚需進一步改進，遠期療效有待進一步觀察。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:355.

［2］朱瑤.賁門失遲緩癥診治進展［J］.云南醫(yī)藥，2006，27(4):400－402.

［3］王為，尚立群，李學(xué)昌，等.賁門失弛緩癥經(jīng)胸部小切口行食管下段肌層切開術(shù)［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報，2009，22(6):74.

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A

1007－8991(2012)04－0051－02

(收稿 2012－01－08)