小劑量布比卡因等比重液腰－硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用

陳雪麗

河南新密市中醫(yī)院 新密 452370

小劑量布比卡因等比重液腰－硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用

陳雪麗

河南新密市中醫(yī)院 新密 452370

目的小劑量布比卡因等比重液腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA)在老年患者下肢骨科手術(shù)中的安全性和有效性。方法回顧性總結(jié)ASAI－Ⅲ級(jí)CSEA下?lián)衿谛邢轮强剖中g(shù)的老年患者50例，觀察麻醉效果，血流動(dòng)力學(xué)變化，不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果小劑量布比卡因等比重液CSEA在老年患者下肢骨科手術(shù)中，起效快，麻醉效果優(yōu)良率98%，肌肉松弛，平面控制好。15例血壓下降，經(jīng)擴(kuò)容和應(yīng)用麻黃堿5～10mg后恢復(fù)平穩(wěn)。結(jié)論小劑量等比重布比卡因CSEA起速迅速，麻醉作用完善，對(duì)呼吸，循環(huán)影響相對(duì)較小，只要控制好麻醉劑量和注藥速度，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理，用于老年下肢骨科手術(shù)是安全有效的。

腰－硬聯(lián)合麻醉;布比卡因;老年

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，老年人生活質(zhì)量的提高，社會(huì)活動(dòng)的增加，由于隨其衰老而發(fā)生的全身性退變，如骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬等，使下肢骨折日益增多。但老年患者各系統(tǒng)功能減退，并發(fā)癥多，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力下降，因此對(duì)麻醉提出了更高的要求，在保證患者安全的前提下，選擇合適的麻醉方法和藥物顯得極為重要。我院自2006年起采用小劑量等比重布比卡因CSEA行老年下肢骨科手術(shù)，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行下肢骨科手術(shù)的老年患者50例，男20例，女30例，年齡65～80歲，ASA I－Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量55～75 kg，股骨頸骨折21例，全髖關(guān)節(jié)置換10例，股骨粗隆間骨折11例，膝關(guān)節(jié)置換8例，所有患者都合并1～3種并存疾病，所有疾病術(shù)前均經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌。

1.2 麻醉方法 所有患者不用術(shù)前藥。入室后持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)Bp、HR、SPO2、ECG。開放靜脈，麻醉前輸液300～500mL，復(fù)方乳酸鈉補(bǔ)充術(shù)前禁飲食缺失量，術(shù)中補(bǔ)液6～10mL/(kg·h)，根據(jù)術(shù)中失血量及血壓波動(dòng)必要時(shí)輸注人工膠體或紅細(xì)胞懸液(出血量＞400mL，酌情輸注紅細(xì)胞懸液)。選擇L3～4椎間隙穿刺，先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針置入25 G腰穿針，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液緩慢溢出后注藥。常規(guī)用藥:0.75%布比卡因1mL(7.5mg)+腦脊液1mL，根據(jù)患者身高及身體狀況以0.01～0.02mL/S速度自頭側(cè)注入布比卡因等比重液(0.75%布比卡因0.7～1.2mL+腦脊液 1mL)1.5～2.0mL。腦脊液用量除按1:1比例，也可為給藥方便僅加入1mL腦脊液，或?qū)⒉急瓤ㄒ蚺c腦脊液混合抽至1.5～2.0mL給藥。注藥完畢，抽出腰穿針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.0～5.0cm并固定好硬膜外導(dǎo)管備用;讓患者取平臥位，術(shù)中根據(jù)需要從硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因4～6mL維持麻醉?？刂坡樽砥矫鎀10以下。術(shù)中血壓下降＞20%，加快輸液或(和)加用麻黃堿5～10mg靜滴，根據(jù)出血量及血壓波動(dòng)情況酌情輸注紅細(xì)胞懸液或人工膠體;心率減慢＜50次/min，阿托品0.5mg靜滴。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) (1)觀察麻醉效果，記錄麻醉平面固定時(shí)間。(2)記錄感覺阻滯平面，以針刺無(wú)痛為準(zhǔn)，如左右兩側(cè)不同，以高一側(cè)為準(zhǔn)，記錄感覺阻滯平面消退時(shí)間(手術(shù)開始時(shí)，術(shù)畢時(shí)麻醉絕對(duì)及相對(duì)平面)。(4)記錄麻醉前和麻醉后5、15、30min，MAP、HR、SPO2。(5)記錄術(shù)后術(shù)者和患者對(duì)手術(shù)麻醉的滿意率(6)記錄術(shù)中惡心、嘔吐、寒顫等不良反應(yīng)。(7)記錄血壓下降及麻黃堿使用情況。(8)記錄術(shù)后隨訪有無(wú)頭痛及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

8例血壓下降＞20%，3例經(jīng)補(bǔ)液后恢復(fù)平穩(wěn)，5例加用麻黃堿5～10mg靜滴后穩(wěn)定，所有患者心率平穩(wěn)，未用阿托品，麻醉平面固定時(shí)間為(14.2±8.4)min;手術(shù)開始時(shí)有48例(96%)，患者的絕對(duì)平面在T10以下，相對(duì)平面在T9以下;術(shù)畢時(shí)，49例(98%)患者的絕對(duì)平面在T10以下，相對(duì)平面T9以下;所有患者SPO295%～99%，術(shù)者對(duì)麻醉完成手術(shù)的滿意率99%，患者對(duì)麻醉效果的滿意率98%，術(shù)后無(wú)頭痛，神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中寒戰(zhàn)6例，惡心嘔吐5例，均有血壓下降，血壓穩(wěn)定后癥狀緩解。

3 討論

大多數(shù)老年患者常合并有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病及肺心病等多系統(tǒng)疾病，臟器儲(chǔ)備功能減退，導(dǎo)致患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。下肢骨折后活動(dòng)不便，易形成下肢靜脈血栓，更加重了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

老年人特有的病理生理改變，常伴有腰椎退變、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，而導(dǎo)致單純硬膜外穿刺不易成功及不確切的概率增加。并且老年人椎間孔閉鎖，局麻藥向椎旁間隙擴(kuò)散減少，在椎管內(nèi)擴(kuò)散相應(yīng)增加，故而局麻藥需要量減少，阻滯平面易增寬，相對(duì)藥劑不好掌握，硬外麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，搬動(dòng)時(shí)疼痛難以避免。而高齡患者常有不同程度的聽力失聰或老年癡呆，單純硬膜外麻醉時(shí)患者對(duì)阻滯平面陳述不清，易出現(xiàn)阻滯不全或平面過(guò)寬，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)這類患者應(yīng)盡可能選擇對(duì)生理功能干擾小，安全范圍廣，又效果滿意的麻醉方法和藥物，以提高麻醉的安全性。

由于支配下肢的脊神經(jīng)來(lái)自腰骶神經(jīng)絲(L3～S1)，神經(jīng)根粗大，硬膜外麻醉雖然能完成手術(shù)，但常發(fā)生阻滯不全，止血帶疼痛等情況，文獻(xiàn)報(bào)道，阻滯不全失敗率可達(dá)95%［2］。莊心良等［3］報(bào)道，CSEA可充分發(fā)揮蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，避其缺點(diǎn)，麻醉藥用藥量小，作用發(fā)揮快，效果確切，肌松充分，不受時(shí)間限制，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，又便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，提高手術(shù)質(zhì)量，減輕了麻醉醫(yī)師負(fù)擔(dān)［4］。CSEA用藥量小，效果確切，可控性強(qiáng)，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，即使稍有波動(dòng)，略加處理便可糾正，只要?jiǎng)┝靠刂频卯?dāng)是比較安全的。CSEA患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，易于觀察并早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［5］。

老年人因自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，麻醉后容易發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，在本研究中，所有患者均獲得了確切滿意的麻醉效果。我們采用小計(jì)量等比重布比卡因，不需調(diào)整患者體位，只要掌握好注藥速度和劑量，能有效地控制麻醉阻滯范圍在T10以下，并且誘導(dǎo)時(shí)間短，能迅速減輕疼痛，另外，經(jīng)過(guò)麻醉前充分供氧，擴(kuò)容和術(shù)中血管活性藥物的合理應(yīng)用，對(duì)患者呼吸循環(huán)影響較小，且不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生少。但再好的麻醉方法其安全性也是相對(duì)的，何況對(duì)老年人而言，我們一定要重視各個(gè)環(huán)節(jié)。(1)術(shù)前對(duì)患者的生理病理狀態(tài)做全面評(píng)估，對(duì)異常情況進(jìn)行糾正，使其達(dá)到最佳生理狀態(tài)。(2)麻醉前準(zhǔn)備好必要的搶救設(shè)備和藥品。(3)注意根據(jù)手術(shù)部位及患者的一般情況掌握好腰麻注藥速度和劑量，控制麻醉平面T10以下。(4)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人情況及手術(shù)出血量調(diào)整好輸液速度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(5)嚴(yán)格掌握輔助藥的使用，以防呼吸抑制的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)老年人下肢骨科手術(shù)，我們采用等比重小劑量布比卡因是安全可行的，良好的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中精細(xì)管理至關(guān)重要。

［1］尚若靜，徐建國(guó).椎管內(nèi)麻醉的脊神經(jīng)并發(fā)癥及防治［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:439－440.

［2］曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰－硬聯(lián)合麻醉在高齡老年患者的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20:742.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1453－1454.

［4］吳學(xué)東，趙建華.腰－硬聯(lián)合麻醉在高齡患者前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:722.

［5］陳家翠.前列腺增生癥患者行尿道電切術(shù)的麻醉［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，25:430.

R614.2+7

A

1007－8991(2012)04－0079－02

(收稿 2011－01－06)