小兒輸尿管膨出癥的治療

景登攀 張根嶺 徐豐

河南開封市兒童醫(yī)院 開封 475000

小兒輸尿管膨出癥的治療

景登攀 張根嶺 徐豐

河南開封市兒童醫(yī)院 開封 475000

目的探討各種方法治療輸尿管膨出癥的療效，尋找影響預(yù)后的有關(guān)因素。方法31例輸尿管膨出癥，男4例，女27例;左側(cè)15例，右側(cè)12例，雙側(cè)4例。其中單一輸尿管膨出2例，重腎并輸尿管膨出29例。VCU檢查18例，3例發(fā)現(xiàn)中—重度反流，31例均行超聲和IVU及CT檢查。結(jié)果術(shù)后隨訪0.5～3 a，2例單一輸尿管膨出癥行膨出切除輸尿管膀胱再植術(shù)，29例重腎中，4例經(jīng)膀胱行輸尿管膨出切除輸尿管膀胱再植術(shù)。3例中—重度反流，2例行輸尿管膨出切除加上半腎切除術(shù)，1例行上半腎切除術(shù)，術(shù)后因反流持續(xù)存在，需再次手術(shù);其余22例均行上半腎切除術(shù)，術(shù)后2例因嚴(yán)重尿路感染行輸尿管殘端切除術(shù)。結(jié)論輸尿管膨出的治療應(yīng)根據(jù)輸尿管膨出的類型、腎功能、有無反流決定手術(shù)方式，對(duì)于大多數(shù)重腎，單純上半腎切除預(yù)后良好，若術(shù)前VCU檢查有中—重度返流，應(yīng)行完全重建術(shù)。

輸尿管膨出癥;半腎切除術(shù);完全重建術(shù);膀胱輸尿管反流

小兒輸尿管膨出癥在小兒下尿路梗阻中是最為常見的發(fā)病原因之一，在女孩僅次于神經(jīng)性膀胱居第2位，目前國內(nèi)最常用的術(shù)式仍是上半腎切除。近20年來，由于內(nèi)腔鏡的開展，采用輸尿管膨出穿刺或小切口減壓術(shù)式日益增多，但文獻(xiàn)報(bào)道，異位輸尿管膨出再手術(shù)率高達(dá)71%～100%［1－2］，故國外許多學(xué)者更傾向于完全重建術(shù)—自膀胱切除輸尿管膨出同時(shí)切除或不切除上半腎。2005－01—2011－12，我科收治輸尿管膨出31例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男4例，女27例;年齡3個(gè)月～11歲，其中＜3歲25例。25例有反復(fù)尿路感染，排尿困難。腫物自尿道口脫出8例，腹部腫物7例，血尿3例。超聲波及IVU檢查發(fā)現(xiàn)重腎并輸尿管膨出29例，單一輸尿管膨出2例;左側(cè)15例，右側(cè)12例，雙側(cè)4例。IVU檢查上半腎未顯影22例，下半腎均有不同程度受壓向外下移位，VCU(排泄性尿路造影)檢查18例，發(fā)現(xiàn)下半腎有膀胱輸尿管中—重度反流3例。

1.2 治療方法 2例單一輸尿管膨出癥，行膨出切除，輸尿管膀胱再植術(shù)。29例重復(fù)腎中，2例上腎功能良好，行經(jīng)膀胱輸尿管膨出切除及上、下輸尿管再植;2例術(shù)前造影未發(fā)現(xiàn)重復(fù)上半腎，行經(jīng)膀胱輸尿管膨出切除及上、下輸尿管再植;3例中—重度反流，行上半腎及輸尿管完全切除，下半腎輸尿管膀胱再植術(shù)2例，上半腎切除術(shù)1例;其余22例均行上半腎切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組患兒術(shù)后隨訪0.5～4 a，平均2 a。門診隨訪均做超聲及尿常規(guī)檢查。少數(shù)病例做IVU及VCU檢查。治愈標(biāo)準(zhǔn)是臨床癥狀消失，尿常規(guī)正常，輸尿管膨出萎癟或消失。重腎組中輸尿管膨出切除及輸尿膀胱再吻合4例，2例術(shù)前造影未發(fā)現(xiàn)重復(fù)上半腎的患兒有輕度尿路感染，需間斷口服抗感染藥物，仍需繼續(xù)觀察。3例術(shù)前發(fā)現(xiàn)中—重度反流，2例行完全重建術(shù)治愈，1例行上半腎切除術(shù)，術(shù)后隨訪3 a，反流持續(xù)存在，需行輸尿管殘端切除下腎輸尿管膀胱再植術(shù)。22例單純上半腎切除，2例因術(shù)后反復(fù)泌尿系感染，隨訪2～3 a，行輸尿管殘端切除下輸尿管膀胱再植術(shù)治愈，4例尿常規(guī)顯示輕度泌尿系感染，隨訪3 a，無臨床癥狀，未做處理。

3 討論

近年來，隨著產(chǎn)前超聲檢查的普及，使輸尿管膨出的早期診斷成為可能，目前關(guān)于內(nèi)腔鏡異位輸尿管膨出穿刺或小切口切開的報(bào)道很多，雖然早期穿刺或切開減壓能夠保護(hù)腎功能，但其再手術(shù)率很高，Jayanthi等［1］報(bào)道為 71%，Shekarriz等［2］報(bào)道為100%，認(rèn)為只有單一系統(tǒng)輸尿管膨出才能首選膨出穿刺或切開。

單純上半腎切除及相應(yīng)輸尿管大部分切除，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，對(duì)下輸尿管影響小，目前仍是最常用的術(shù)式之一。但文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式再手術(shù)率占10%～62%。術(shù)前存在膀胱輸尿管反流是需要再次手術(shù)的主要原因，Husmann等［3］報(bào)道87例采用該術(shù)式治療，再手術(shù)54例，占62%，其中21例術(shù)前無反流均不需再手術(shù)，而高度反流50例中，48例需再手術(shù)，占96%。Shekarriz等［2］報(bào)道99例，無反流再手術(shù)率20%，低度反流再手術(shù)率30%，而高度反流超過1個(gè)腎盞再手術(shù)率為53%。我們觀察1例Ⅲ度反流患兒，采用單純上半腎切除術(shù)后隨訪3 a，反流持續(xù)存在，需再次手術(shù)。

1979年，Hendren等［4］提出完全重建術(shù)是重腎并輸尿管膨出最理想的術(shù)式，即自膀胱切除輸尿管膨出同時(shí)切除或(和)不切除上半腎。但該術(shù)式操作復(fù)雜，損傷大。對(duì)于大多數(shù)重復(fù)腎合并輸尿管膨出的患兒，因此Shekarriz［2］主張對(duì)于無反流或低度反流患兒，應(yīng)首選單純上半腎切除術(shù)。Coplen等［5］觀察36例上半腎切除患兒，僅有7例需二次手術(shù)，占20%，認(rèn)為該術(shù)式操作簡單、并發(fā)癥少，雖然完全重建術(shù)治療徹底，但膀胱水平的手術(shù)有輸尿管狹窄、反流之虞。國內(nèi)黃澄如［6］報(bào)道異位輸尿管膨出87.8%可僅行上半腎部切除而一次治愈，主張完全重建術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)。我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)到，經(jīng)膀胱行輸尿管膀胱再植手術(shù)難度較大，由于膨出輸尿管和正常輸尿管在一個(gè)鞘內(nèi)，分離時(shí)易損傷正常輸尿管，且正常輸尿管和擴(kuò)張輸尿管同時(shí)再植，正常輸尿管術(shù)后有吻合口狹窄之虞。而且，如果上半腎如果功能喪失，單純行再植術(shù)后仍有泌尿系感染的可能性。我們所采用的單純經(jīng)膀胱行輸尿管膀胱再植術(shù)病例較少，其中2例是由于術(shù)前造影、超聲波和CT均未發(fā)現(xiàn)上半腎及重復(fù)輸尿管，而準(zhǔn)備按單一型輸尿管膨出行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是重復(fù)系統(tǒng)，即行上下輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例患兒均有間斷尿路感染存在，可能是上半腎功能太差或失去功能引發(fā)的感染，遠(yuǎn)期有可能需行上半腎切除術(shù)。

大多數(shù)輸尿管膨出其上腎部因輸尿管梗阻積水、感染、功能喪失，常需行上腎部及相應(yīng)擴(kuò)張的大部分輸尿管切除術(shù)，筆者認(rèn)為輸尿管膨出切除并不是必要的手術(shù)步驟，因大多數(shù)膨出來自上腎部所屬輸尿管，術(shù)后均可自然塌陷，癥狀自然消失，而且多數(shù)病例并不需行輸尿管膨出切除，如果不合并膀胱輸尿管反流，輸尿管膨出切除不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)，只有逆行造影發(fā)現(xiàn)合并中重度反流的情況，才可考慮完全重建術(shù)。本組22例單純行上半腎切除的患兒，僅有2例行輸尿管殘端切除。

輸尿管膨出癥的治療應(yīng)根據(jù)膨出的類型、上腎功能、有無膀胱輸尿管反流來決定，對(duì)于異位輸尿管膨出，經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡穿刺或切開再手術(shù)率高，不宜采用。對(duì)于上腎功能良好，可做輸尿管膨出切除及上、下輸尿管膀胱再植術(shù)。若上腎功能不良，VCU檢查無輸尿管反流或輕度反流可首選上半腎及相應(yīng)大部擴(kuò)張輸尿管切除術(shù)。若合并Ⅲ度及以上膀胱輸尿管反流仍需完全重建術(shù)。

［1］Jayanthi V R，Koff S A.Long－term of transurethral puncture of ectopic ureteroceles:Initial success and late problems［J］.urol，1999，162:1077－1080.

［2］Shekarriz B，Upadhyay J，F(xiàn)leming P，et al.Long－term outcome besed on the initial surgical approach to ureterocele［J］.urol 1999，162:1072－1076.

［3］Husmann D A，Ewalt D H，Glenski W J，et al.Ureterocele as-sociated with ureteral duplication and a nonfunctioning upper pole segment:management by partial nephroureterectomy alone［J］.urol，1995，154:723－726.

［4］Hendren W H，Mitchell M E.Surgical correction of ureteroceles［J］.J urol，1970，121:590－593.

［5］Coplen D E，Duckett J W.The modern approach to ureteroceles［J］.urol，1995，153:166－169.

［6］黃澄如，梁若馨，白繼武，等.小兒輸尿管膨出癥的治療［J］.中華小兒外科雜志，2002，23(6):496－497.

the Treatment of ureterocele in children

Jing Dengpan，Zhang Genling，Xu Feng.Kaifeng children's Hospital，Kaifeng 475000，China

ObjectiveTo evaluate the choice of operative procedures for ureterocele，and identify factors relate to the outcome.Methods31 patients with ureterocele were studied，male 4，female 27，include 15 left upper，12 right upper and 4 bilateral upper ureterocele.24 patients had duplex kidneys associated ureteroceles，2 patients had ureteroceles without duplex kidney.18 patients underwent VCU examination，3 cases detected middle－h(huán)igh grade vesicoureteral reflux.31 patients were confirmed by ultrasound and IVU examinations.Results31 patients were followed－up for 6 months to 3 years.①2 patients with single system

ureterocelectomy and ureteral reim plantation.②Of 29 patients with duplex system，2 patients underwent ureterocele excision with ureteral reimplantation，2 patients underwent complete reconstraction of 3 vesicoureteral reflux，another one later required reoperation for persistent symptomatic reflex，of the remaining 24 patients underwent upper pole heminephrectomy，2 patients required resection of the ureteral stump remnant for urinay infection.ConclusionIn patients with ureterocele.The type，nonfunctioning kidney，preoperative vesicoureteral reflux should be considered as the treatment of choice.The primary upper pole heminephrectomy is a favorable alternative in the majority of duplex kidneys.The definitive reconstruction is preferable in the patients with preopera-tive middle－h(huán)igh grades vesicoureteral reflux.

Ureterocele;Heminephrectomy;Reconstruction;Vesicoureteral reflux

R726.9

A

1007－8991(2012)04－0021－03

(收稿 2012－02－13)