李艷娟

廣西欽州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 欽州 535000

剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)80例臨床總結(jié)

李艷娟

廣西欽州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 欽州 535000

剖宮產(chǎn);子宮肌瘤;剔除

子宮肌瘤是生育期婦女生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤。隨著晚婚晚育的增多及高齡產(chǎn)婦的隨之增加，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率亦有所上升;另外，隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及產(chǎn)前B超檢查的普及，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)率呈現(xiàn)上升趨勢。剖宮產(chǎn)時是否行肌瘤剝除術(shù)目前尚存爭議。但普遍認(rèn)為，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剝除術(shù)具有如下優(yōu)勢［1］:能夠避免患者再次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊不良、子宮不規(guī)則出血和月經(jīng)過多所致貧血以及再次妊娠發(fā)生肌瘤變性和腹痛等的可能性。2007－02—2011－10，我院婦產(chǎn)科對妊娠合并子宮肌瘤的80例產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例產(chǎn)婦，年齡24～45歲，平均(28.5±12.6)歲。初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦15例;孕35～37周11例，孕37～41周69例;均為單胎妊娠。子宮肌瘤為術(shù)前經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)者58例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)22例;其中單發(fā)57例，多發(fā)23例;肌瘤個數(shù):1～8個;肌瘤部位:位于子宮前壁40例，后壁30例，峽部6例，底部4例。所有產(chǎn)婦術(shù)前均無凝血功能障礙、妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。均于術(shù)前或術(shù)中臨時征得產(chǎn)婦及其家屬同意后全部在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)。

1.2 治療方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下按常規(guī)行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，切口盡可能避開肌瘤。胎兒娩出后，縮宮素20 U子宮肌內(nèi)注射，20 U靜點。胎盤娩出后，先縫合子宮切口，然后再行子宮肌瘤剔除術(shù)。根據(jù)肌瘤所在部位選擇手術(shù)切口，如肌瘤較大時切口切開須到達(dá)瘤核，剔除肌瘤并關(guān)閉瘤腔;若瘤腔過大，則再用1號可吸收線經(jīng)漿膜層向肌層縫合子宮;如為淺表小肌瘤，則留用止血鉗鉗夾肌瘤根部，將子宮包膜切開后即可將肌瘤剔除，用4號或7號絲線結(jié)扎即可。術(shù)后使用縮宮素3 d以促進子宮收縮，給予止痛對癥處理及常規(guī)靜脈使用抗生素3～5 d以預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察陰道出血、體溫及切口愈合情況。

2 結(jié)果

本組80例均成功手術(shù)，無子宮切除。手術(shù)時間40～85min，平均(67.5±15.8)min。術(shù)中出血量≤200mL 者 50 例，200～500mL者26例，＞500mL者4例，平均出血量為(277.2±55.2)mL;術(shù)后24 h陰道出血量(182.5±28.3)mL;平均住院時間為(9.5±1.6)d;均無產(chǎn)褥感染。病理結(jié)果均為平滑肌瘤，紅色樣變58例，玻璃樣變15例，黏液樣變7例。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率占子宮肌瘤的0.5%～1.0%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小而又無癥狀者常被忽略［2］。臨床資料表明:可能由于產(chǎn)生子宮生理性收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感性，剖宮產(chǎn)時剔除大型子宮肌瘤，術(shù)中出血量不多，甚至少于用止血帶方法止血的非妊娠期肌瘤剔除［3］。目前對于婦女是否能在剖宮產(chǎn)時行肌瘤手術(shù)治療仍然存在爭議。一種觀點不主張手術(shù)治療，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般無須在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剔除術(shù)。如有必要切除者，待產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮后進行。其理由是:(1)妊娠時子宮肌壁血供豐富，術(shù)時易出血，且增加產(chǎn)后出血和感染的可能性;(2)胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加了手術(shù)的難度;(3)妊娠期性激素水升高，子宮肌瘤生長較為旺盛，而部分產(chǎn)婦妊娠期的子宮肌瘤常在產(chǎn)后因性激素水平的改變而縮小或自行消失。另一種觀點認(rèn)為，與單行剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤的出血量增加不多，手術(shù)難度也無明顯增加，相反如留下子宮肌瘤不處理，肌瘤影響到子宮的收縮反而導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加，并影響子宮的復(fù)舊，產(chǎn)褥感染機會則有所增加;且同時手術(shù)可避免肌瘤再次手術(shù)的痛苦及減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

目前國內(nèi)外多項臨床研究結(jié)果傾向于支持在剖宮產(chǎn)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)這一觀點。如邵冰心等人［4］的臨床觀察資料顯示，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)相比，盡管手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，無1例子宮切除。因此，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤是安全可行的;此外，無論從患者心理角度還是術(shù)后預(yù)后結(jié)局角度考慮，剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除也是必要的。但并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除都是安全的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)肌瘤的大小、部位、患者情況和技術(shù)條件而進行手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證主要為［5］:黏膜下肌瘤;帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;肌壁間肌瘤位于切口附近或肌瘤剔除術(shù)后易于行子宮修補者。對于肌瘤＞10cm或為多發(fā)性、闊韌帶內(nèi)、子宮角部、直腸窩、子宮頸等部位肌瘤是否剖宮產(chǎn)同時行剔除術(shù)須權(quán)衡利弊，這些部位一旦發(fā)生出血，往往難以控制，后果嚴(yán)重［6］?；颊呷粢蛉焉锖喜⑿呐K病、心衰、前置胎盤及DIC等危重情況行剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，要考慮同時行肌瘤剔術(shù)的安全性。因此凡擬在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中與術(shù)后注意事項［7］:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前應(yīng)全面評估病人情況，備足血源，做好輸血準(zhǔn)備，以備應(yīng)急;②手術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，能勝任髂內(nèi)動脈術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)。(2)術(shù)中與術(shù)后注意:①一般先作剖宮產(chǎn)，除黏膜下肌瘤經(jīng)子宮腔內(nèi)切除外，余均應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再行肌瘤剔除術(shù);②肌瘤剔除前采用催產(chǎn)素或麥角新堿在肌瘤四周及基底部封閉注射，瘤體界面清淅后再作肌瘤剔除術(shù);③在找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離，可采取邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創(chuàng)面出血。④加強宮縮至術(shù)后24 h。

本組資料表明，只要術(shù)前充分評估并做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中視產(chǎn)婦情況靈活應(yīng)對并做出個體化處理，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全的，也是切實可行的，且可減少病人再次手術(shù)的生理與心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

［1］王蓉玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤切除的臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(1):41－43.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:272.

［3］申屠飛蘭，王銀雪，胡旭碧，等.剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤122 例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10):631.

［4］邵冰心，趙雪芳，李惠玲.剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤130例臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17(10):1356－1358.

［5］焦艷紅.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)40例臨床觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(31):37－38.

［6］吳裕中.妊娠合并子宮肌瘤［J］.實用腫瘤雜志2009，24(1):8－10.

［7］喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):179－180.

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1007－8991(2012)04－0067－02

(收稿 2012－01－31)