閆 寒

河南禹州市中醫(yī)院 禹州 461670

高血壓腦出血手術治療體會

閆 寒

河南禹州市中醫(yī)院 禹州 461670

目的探討高血壓腦出血的治療效果。方法回顧性分析200例手術治療高血壓腦出血患者的資料。結果患者入院時GCS評分越高預后越好，血腫量較小者預后較好，患者在6 h內及6～24 h內手術較24 h后手術預后好。結論2種方法療效無明顯差異，小骨窗血腫清除術具有創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術后無需行顱骨修補、費用低等特點，值得推廣。

高血壓;腦出血;手術

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)在急性腦血管病中占20%～30%，病死率高達50%以上，40%的存活者遺留嚴重的殘疾，是一種常見的危害極大的疾病，位居老年人三大死亡原因之首，并有年輕化趨勢。常用的術式為去骨瓣減壓血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術。2004－01—2011－10，我院神經外科收治的200例HICH患者。觀察總結不同治療方式的療效，并進行相關因素分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組200例，男112例，女88例;年齡50～85歲，平均(60±9.50)歲。入選標準:(1)根據顱腦CT證實為腦出血，并有高血壓史;(2)患者的格拉斯哥評分(GCS)≥5分;(3)初次CT示幕上血腫≥25mL;幕下＞10mL;(4)患者年齡＞50歲。排除標準:(1)有明確證據顯示出血是由于腦外傷;(2)腦疝晚期，雙側瞳孔散大，去大腦強直者;(3)伴有嚴重的原發(fā)疾病或智力障礙本組血腫量30～130mL，其中30～50mL 114例，51～100mL 56例，＞100mL 30例?；坠?jié)出血133例，血腫量30～130mL，其中30～50mL丘腦出血37例，腦葉出血30例。其中血腫破入腦室84例。入院時GCS評分5～8分147例，9～12分36例，13～15分17例。術前一側瞳孔散大35例，雙側瞳孔散大12例，發(fā)病后6 h內手術109例，6～24 h手術61例，24 h后手術30例。

1.2 方法 隨機分為2組，A組:開顱血腫清除去骨瓣減壓術80例，男42例，女38例;平均年齡(60±9.56)歲。血腫量30～130mL，其中30～50mL 31例，51～100mL 40例，＞100mL 9例。B組:直切口小骨窗開顱血腫清除術120例，男70例，女50例;平均年齡(60±9.50)歲。其中30～50mL 69例，51～100mL 30例，＞100mL 21例。以上2組中基底節(jié)出血133例，血腫量30～130mL，其中30～50mL丘腦出血37例，腦葉出血30例。(其中血腫破入腦室84例。入院時GCS評分5～8分147例，9～12分36例，13～15分17例。術前一側瞳孔散大35例，雙側瞳孔散大12例，發(fā)病后6 h內手術109例，6～24 h手術61例，24 h后手術30例。

1.4 療效評估 術后經門診或電話隨訪4～6個月。根據術后神經恢復程度按日常生活能力(ADL)分級［1］:Ⅰ級完恢復，Ⅱ級部分恢復，Ⅲ級需要幫助扶拐可走，Ⅳ級臥床保持意識，Ⅴ級植物生存。

2 結果

術后神經恢復程度ADL(日常生活能力)分級。A組:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為 40、20、9、7、3 例。B 組:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為60、30、15、9、7例。結果顯示，2種方法療效無明顯差異，但小骨窗血腫清除術具有創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術后無需行顱骨修補、費用低等特點。

3 討論

HICH是高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的急性腦血管疾病。HICH引起的腦損害是早期血腫及血腫致中線移位對丘腦，丘腦下部及腦干等重要腦組織部位血管爆發(fā)性擠壓，撕裂性直接機械性損傷，以及此后血腦屏障破壞，微循環(huán)障礙致腦組織缺血缺氧，血腫自身釋放的各種毒性物質及其他炎性反應介質引起血腫周圍正常組織水腫，海綿樣變性，出血壞死等繼發(fā)性腦損傷。外科手術消除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，還可以預防血腫自身分解釋放的各種毒性物質造成的間接傷害，從而提高患者的生存率和生活質量，改善了患者的預后［2］。

HICH手術療效的臨床影響因素分析已有報道［3］。GCS評分可用于判斷HICH的嚴重程度和估計預后。本文發(fā)現，入院時GCS評分高者手術預后好，GCS評分5～8分，9～12分，13～15分的患者近期指標GOS評分和遠期療效ADL評級彼此有顯著性差異?；颊叱鲅繉κ中g療效也密切相關，血腫量越大，病死率越高，療效越差，各組間比較無顯著性差異。

HICH的手術時機至今尚未有統一的認識。從內科角度，把治療無效的患者推薦手術治療，此時已失去手術治療最佳時機，難以收到滿意的效果。從患者角度看要求采取一種即能挽救生命，又能將致殘降低到最小的治療方法。將二者統一到規(guī)范化模式上來，要求內科治療，能把病情穩(wěn)定在入院時狀態(tài)，平穩(wěn)度過水腫期，外科治療能最大程度清除血腫有效止血，把手術創(chuàng)傷及其引起的圍手術期并發(fā)癥降到最小?；A研究表明，腦出血發(fā)病20～30min血腫形成，6～7 h后出現不可逆損害，12 h達到中度水腫，24 h達到重度水腫［4］。在上世紀80年代國外有學者提出超早期手術［5］，認為HICH臨床癥狀隨著腦水腫的加劇而惡化，故應在腦實質受到嚴重損害前消除血腫，以利功能恢復和降低病死率。但也有學者認為，癥狀出現4 h內手術清除血腫，止血困難，易復發(fā)出血，最后影響療效［6］。本文發(fā)現只要控制患者術中和術后血壓，維持在160/90 mmHg左右，可以減少再出血率。并發(fā)現早期手術的患者療效較好，6 h內手術和24 h內手術與24 h后手術組比較，前兩者預后較好，而6 h內手術與6～24 h手術組比較無顯著性差異。早期手術可以解除血腫對周圍組織的壓迫，恢復“缺血半暗區(qū)”正常血流使受損神經功能恢復，筆者主張24 h內進行手術治療。

HICH達到一定的量，占位效應明顯時采用外科手段進行干預，已被業(yè)界普遍認同，但用何種方法進行干預，則眾說不一［1］。目前主要有:(1)傳統的開顱血腫清除術;(2)傳統的開顱去骨瓣手術。后者雖然減壓充分，止血徹底，能及時解除血腫對周圍腦組織的壓迫，減少血腫釋放的炎性介質，壞死因子等而引起的一系列病理性損害［7］，但由于手術時間長，損傷大，出血量多，腦組織損傷的水腫反應重，術后易出現并發(fā)癥，影響患者的術后恢復。在傳統的開顱手術基礎上改進的小骨窗微創(chuàng)血腫清除引流術能在良好的照明下選擇較小的皮質切口，安全可靠清除血凝塊，精確顯露和控制出血點，對腦組織損傷小，止血較完善，但基層條件限制，不易推廣，此外由于非直視下操作可能誤吸血腫周圍腦組織并且不能進行有效可靠止血。本文二種手術方法對患者的預后無論是近期預后指標還是遠期療效均無顯著性差異。趙繼宗等［8］通過多中心單盲研究提高手術的療效，其手術方式應結合血腫量大小部位及當時是否需要減壓來進行選擇，充分發(fā)揮各種術式的長處，提出血腫量大小并不是影響手術方式選擇的決定因素。但無論哪一類手術，其目的都是及時清除血腫，降低顱內壓，防止和減少血腫造成的一系列繼發(fā)性病理損害，從而打破腦功能障礙和全身狀況迅速惡化的惡性循環(huán)。

綜上所述，我們認為高血壓出血的外科治療的預后與GCS評分和血腫量的大小相關，早期手術(24 h內)，對于＞50歲的患者，由于腦萎縮等因素影響，小骨窗血腫清除術就能夠達到預期的效果，因其手術操作簡單，入顱時間短，損傷小，可在直視下清除血腫，手術操作過程中腦組織受牽拉程度輕，且費用低，值得在基層醫(yī)院推廣。

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1007－8991(2012)04－0049－03

(收稿 2012－02－11)