田宇虹，馬學(xué)美，張 才，陳金超

鼻尖低平是臨床上較常見鞍鼻患者所伴隨的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為鼻尖過低、鼻孔顯露、鼻尖方寬圓鈍(俗稱朝天鼻)。而單純采用傳統(tǒng)硅膠假體行隆鼻術(shù)后易出現(xiàn)鼻尖外形欠佳，皮膚變紅、變薄，甚至皮膚破潰等問題，是整形醫(yī)師所面臨的較為棘手問題。隨著開放式鼻部整形術(shù)的興起，不少新的技術(shù)將“鼻部亞單位”等精細(xì)解剖學(xué)概念靈活地應(yīng)用于鼻尖整形手術(shù)，從而獲得一個(gè)漂亮尖翹的鼻尖。筆者2009年3月～2011年4月，對(duì)38例患者運(yùn)用自體耳軟骨游離移植行鼻尖整形取得了令人滿意的美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共38例，女34例，男4例，年齡18～45歲。首次受術(shù)者31例，以低鼻畸形，鼻尖扁平圓鈍或下垂，或伴鼻小柱短，或伴鼻孔外露為主要癥狀;二次受術(shù)者7例，以鼻尖仍肥大，或鼻尖部皮膚變紅、變薄、凸起，鼻尖鼻背弧度不佳為主要癥狀，其中硅膠假體隆鼻術(shù)后5例，液體硅膠隆鼻術(shù)后2例。隆鼻材料，硅膠鼻假體。鼻尖材料，耳甲腔軟骨。

1.2 手術(shù)方法 (1)耳甲腔軟骨的切取:局部浸潤(rùn)麻醉后，于耳廓后側(cè)耳甲腔部位作3.0 cm長(zhǎng)縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、軟骨膜。沿軟骨表面向兩側(cè)銳性分離耳甲腔軟骨，切取較平整的長(zhǎng)方形耳甲腔軟骨，浸泡在生理鹽水加慶大霉素液中備用。耳軟骨切取量要足夠大，一般應(yīng)20 mm×15 mm，切口用5－0絲線間斷縫合，棉球填塞加壓包扎耳部，1周后拆線。(2)假體雕刻:針對(duì)求美者鼻背、鼻尖的自身?xiàng)l件并結(jié)合本人的要求雕刻假體，使形狀和弧度恰當(dāng)自然，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。(3)操作方法:用1%利多卡因腎上腺素(1:20萬單位)行局部浸潤(rùn)麻醉。鼻尖部選擇“V-Y”切口或鼻小柱鼻孔緣“蝶”形切口，切開皮膚、皮下組織，沿皮下層分離暴露兩側(cè)鼻翼軟骨，側(cè)鼻軟骨范圍內(nèi)筋膜下廣泛剝離，在鼻骨與側(cè)鼻軟骨頭交界處深入至鼻背筋膜下或骨膜下，并沿正中線分離至鼻根標(biāo)記處，充分分離腔隙后在鼻剝離器導(dǎo)引下將已雕刻好的假體置人腔隙內(nèi)，下部與鼻翼軟骨縫合固定。于雙側(cè)腳尖垂直向下游離植入囊。然后將取下的耳甲腔軟骨修剪成20 mm×3 mm的腳支柱和8 mm×12 mm的盾牌移植物。然后植入腳支柱并5－0可吸收線縫合固定。重新評(píng)價(jià)術(shù)前分析及手術(shù)計(jì)劃，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。決定是采用鼻頂縫合，還是采用切除外側(cè)腳頭端并保留5～7 mm的外側(cè)腳后褥式縫合縮窄鼻頂后行盾牌移植。切口皮膚6－0線間斷縫合。

2 結(jié)果

本組患者38例，術(shù)后鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻孔外觀均有很大程度改善。全部病例都得到隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～20月，未發(fā)現(xiàn)鼻尖部皮膚變薄，皮膚破潰，假體外露現(xiàn)象，也無假體下滑、移位等其他并發(fā)癥，切口疤痕隱蔽，美學(xué)效果滿意。

3 討論

鼻尖位于顏面的中央，有缺損及畸形時(shí)非常明顯。鼻尖畸形大多由于鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨、軟骨支架結(jié)構(gòu)異常的先天性畸形所造成，有家族遺傳傾向。常見的有鼻尖鈍圓、低平、鼻尖過高、鼻尖隱裂等。鼻尖整形的最終目的是:達(dá)到細(xì)微、穩(wěn)定、滿意的美學(xué)效果。

3.1 鼻尖的美學(xué)評(píng)價(jià) 鼻尖的六個(gè)特征:體積、寬度、輪廓、高度、角度與形狀，與鼻部的解剖和外觀美感有著密切關(guān)系。在正面觀上鼻尖應(yīng)有四個(gè)表現(xiàn)標(biāo)志[1]:兩側(cè)的鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折和鼻小柱-小葉角。如果這四個(gè)標(biāo)志中的任何一個(gè)不在正確位置上的話，就必須判斷出:是哪個(gè)標(biāo)志的位置不對(duì)稱及其原因。此時(shí)需要進(jìn)行鼻尖整形手術(shù)以糾正此問題。鼻基底面觀應(yīng)呈一等邊三角形。鼻小柱與鼻小葉部分的比例為2:1，而且鼻孔為水滴形。當(dāng)評(píng)價(jià)一個(gè)鼻整形患者時(shí)必須要考慮到整個(gè)顱頜面情況。鼻、上下唇和頦部之間在垂直高度和突出度兩方面都應(yīng)有一均衡和諧的關(guān)系。我們分析的關(guān)鍵步驟在于確定理想的鼻長(zhǎng)度。一旦確定后，理想鼻長(zhǎng)度便成為鼻根突出度、鼻尖突出度、縱向頦長(zhǎng)度和下頜突出度的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3.2 大翼軟骨及其鼻尖軟組織的處理 (1)我們采用鼻頂縫合或采用切除外側(cè)腳頭端并保留5～7 mm的外側(cè)腳后褥式縫合縮窄鼻頂。由于鼻軟骨的彈性回縮作用，使鼻尖可縮短或上抬[3]。加之穹窿部的縫合，可獲得上翹美觀的鼻尖。大翼軟骨外側(cè)腳頭端的切除還可形成比較明顯的鼻翼溝，增加鼻尖的美感。(2)硅膠假體不易變形，雕刻塑造理想的鼻支架，將耳軟骨雕刻成帽狀附在鼻尖部假體表面，并縫合固定，增加了鼻尖部自體的組織厚度，可防止假體下滑[4]。(3)當(dāng)鼻尖行帽狀移植抬高鼻尖時(shí)，大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳受到的壓力較大，易發(fā)生扭曲、變形。此時(shí)植入腳支柱并縫合固定有延長(zhǎng)鼻小柱避免鼻小柱偏斜的作用。(4)通過耳軟骨的移植，可明顯增加鼻尖部軟骨的提升抬高及鼻尖點(diǎn)下移的作用，而我們又通過鼻部鼻小柱的V-Y切口的延長(zhǎng)，也明顯地增加了鼻尖部皮膚軟組織的供應(yīng)量，減輕了鼻尖部皮膚張力[5]。減少、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 耳甲腔軟骨作為鼻尖移植材料的優(yōu)點(diǎn) 耳甲腔軟骨為彈性軟骨，其性質(zhì)與鼻翼軟骨近似，其優(yōu)點(diǎn)與中隔軟骨相同。不過耳軟骨較中隔軟骨更柔軟，彈性更好[6]，是鼻背、外側(cè)壁、鼻尖或內(nèi)鼻閾很好的移植物。對(duì)于鼻尖皮膚厚的患者，移植物常做成加厚的盾形，且寬度要小要厚增加皮膚的表現(xiàn)點(diǎn)[7]。很多時(shí)候要在盾形軟骨上在追加1到2層軟骨帽，從后方向下推鼻尖定義點(diǎn)，從而延長(zhǎng)鼻的長(zhǎng)度，也可以形成飽滿的小葉下區(qū)[1]。

要達(dá)到最理想的鼻整形效果，必須進(jìn)行系統(tǒng)分析，尤其是對(duì)整體三維立體空間上不均衡者更是如此。對(duì)特定的臉部而言，“完美”的面部立體空間結(jié)構(gòu)應(yīng)具體情況具體分析。

[1]Sheen JH.Tip graft: A 20-year retrospective[J].Plast Reconstr Surg，1991，91(1):48-63.

[2]Jack P.Gunter，著，李戰(zhàn)強(qiáng)，牛永敢，譯.達(dá)拉斯鼻整形術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:10.

[3]曼 思，著.高 力，李 華，顧揚(yáng)順，等譯.美容外科手冊(cè)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2005:24-25.

[4]Henderer JD，Budenz DL，F(xiàn)lynn HW Jr，et al.Elevated intraocular pressure and hypotony following silicone oil retinal tamponade for complex retinal detachment[J].Arch Ophthalmol，1999，117(2):189-195.

[5]吳丹雯，范志宏.鼻尖整形的解剖及美學(xué)分析與應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2007，23(2):168-217.

[6]Rollin K.Daniel，著，韓德民，周兵譯.鼻整形手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:8.

[7]Sheen JH.Rhinoplasty:personal evolution and milestones[J].Plast Reconstr Surg，2000，105(5):1820-1852.