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      1例超低體重合并多種自身免疫病股骨頸骨折病人的護(hù)理

      2012-08-15 00:50:48佟冰渡梁艷彩
      護(hù)理研究 2012年33期
      關(guān)鍵詞:壓瘡股骨頸骨質(zhì)

      佟冰渡,梁艷彩,張 燕

      1例超低體重合并多種自身免疫病股骨頸骨折病人的護(hù)理

      佟冰渡,梁艷彩,張 燕

      股骨頸骨折為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折,是一種常見的骨質(zhì)疏松性骨折,尤以老年女性較多[1]。自身免疫性疾病是指機(jī)體對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病,主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合型結(jié)締組織病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等,可引起心、肺、腎、消化道等多臟器受損。我院在2011年收治1例右股骨頸骨折病人,此病人患系統(tǒng)性硬化癥28年同時繼發(fā)干燥綜合征25年,心、肺及消化道已嚴(yán)重受累,為臨床護(hù)理工作帶來了巨大的困難,在我科醫(yī)護(hù)人員的共同努力及悉心照顧下,病人安全度過圍術(shù)期,順利出院。現(xiàn)報道如下。

      1 病例介紹

      病人,女,53歲,身高160cm,體重31.5kg,于2011年12月5日以右股骨頸骨折收入我科。病人患有系統(tǒng)性硬化癥28年,干燥綜合征25年,一直口服潑尼松龍治療,現(xiàn)劑量為每日25mg。同時患有多種自身免疫性疾病,出現(xiàn)了多器官受累的表現(xiàn):心功能3級,可行走半小時,心電圖顯示左前束支傳導(dǎo)阻滯,不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;2年前曾因咯血在我院診斷為支氣管擴(kuò)張,并且因為失血進(jìn)行過輸血治療;胸片顯示輕微肺間質(zhì)纖維化,肺功能檢查限制性及彌漫性通氣障礙。由于病人患有干燥綜合征,唾液腺分泌障礙,消化、吸收功能減退,積極請內(nèi)科、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科、麻醉科會診。同時由于病人常年大劑量服用激素所致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松;脊柱、肩胛骨、骶尾部、髖部、脛骨結(jié)節(jié)、踝等骨突出處,完全沒有皮下脂肪層,骨突十分明顯。入院后第1天主管醫(yī)生即在硬膜外麻醉下為病人行右股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后14d傷口愈合良好,功能恢復(fù)滿意,順利出院,住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。

      2 護(hù)理

      2.1 低體重的相關(guān)護(hù)理

      2.1.1 預(yù)防壓瘡的護(hù)理

      2.1.1.1 做好充分的評估,制定個性化的預(yù)防措施 病人體重31.5kg,身高160cm,BMI值僅為12.3kg/m2,血清白蛋白27 g/L。低體重指數(shù)的病人極易發(fā)生壓瘡,由于病人缺乏足夠的皮下脂肪層,迫使毛細(xì)血管血流被壓力阻斷而造成皮膚損傷[1]。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,血清白蛋白<35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是對照組的5倍[2]。病人入院后,即采用Braden壓瘡危險評估量表進(jìn)行評分,得分為8分,屬于極度危險。立即填寫病人皮膚情況報告表,通知本病房壓瘡小組成員及主管醫(yī)生,共同制訂壓瘡的預(yù)防措施。使用氣墊床,通過規(guī)律循環(huán),交替充放氣的方式,不斷改變病人受壓部位的受壓點(diǎn),縮短局部受壓時間[3]。所有骨突出處均使用貼膜保護(hù)。肢體擺放功能位,兩膝之間騎跨一軟枕,足部用充氣氣圈墊高抬離床面,避免脛骨結(jié)節(jié)及踝關(guān)節(jié)長期受壓。

      2.1.1.2 做好宣教工作,取得病人及家屬的配合 向病人及家屬強(qiáng)調(diào)病人是發(fā)生壓瘡的極高危人群,甚至有可能發(fā)生不可避免性壓瘡,希望病人及家屬理解所采用的各項護(hù)理措施,并能夠配合翻身、貼保護(hù)膜等操作。

      2.1.1.3 抓好措施落實(shí),每班交班,護(hù)士長定期檢查 建立預(yù)防壓瘡翻身卡,白天1h~2h翻身1次,晚間3h翻身1次,仔細(xì)檢查皮膚及貼膜情況,如有潮紅則局部暫時不能受壓,必要時增加翻身次數(shù)。翻身時避免推、拉、拖等動作,側(cè)臥位時將病人側(cè)傾30°,并用軟枕支撐背部[4],以避免產(chǎn)生過大的剪切力造成組織內(nèi)毛細(xì)血管供血中斷,使皮膚完整受損[5]。

      2.1.2 用藥的護(hù)理 病人的系統(tǒng)性硬化癥及干燥綜合征口服激素控制。所以,圍術(shù)期堅持病人激素用量及用法。尤其是術(shù)晨協(xié)助病人遵醫(yī)囑5mL~10mL水口服潑尼松龍25mg,避免因為停藥影響病人手術(shù)[6]。病人體重僅有31.5kg,圍術(shù)期嚴(yán)格控制藥物劑量,尤其是需要根據(jù)體重選擇劑量的藥物。病人入院后,為病人進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估,病人屬于下肢深靜脈血栓的極高危人群。病人需要使用治療劑量而不是單純的預(yù)防劑量,所以需要12h使用1次抗凝藥。同時由于病人極低的體重,抗凝藥物的劑量是普通病人的一半即2 000U。

      2.2 自身免疫性疾病相關(guān)的護(hù)理

      2.2.1 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的護(hù)理 通過病人骨折部位的X線片可見,病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,與病人長期大劑量使用激素有關(guān)。所以給予病人規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療。并為病人講解抗骨質(zhì)疏松治療的重要性,指出病人需要終生抗骨質(zhì)疏松治療,避免再骨折。病人出院前,指導(dǎo)病人使用密蓋息鼻噴劑,由于密蓋息是抗骨質(zhì)疏松的首選藥,希望病人能夠堅持使用。鼻噴劑比針劑使用起來更方便,效果差別不大,適合病人在家中使用。

      2.2.2 心肺功能受累相關(guān)的護(hù)理 ①全面評估心肺功能。通過入院評估,得知病人心功能僅為3級,體力活動明顯受限。一般活動即可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。通過輸助檢查可知病人心肺功能已嚴(yán)重受累,請示內(nèi)科及麻醉科確定病人可以耐受手術(shù)。②重在預(yù)防,改善部分活動能力。住院期間密切觀察病人的生命體征變化,聽取病人的主訴,如有異常及時與主管醫(yī)生溝通。保證合適輸液量及輸液速度,避免增加病人的心肺負(fù)擔(dān)。③指導(dǎo)病人縮唇腹式呼吸,因為縮唇呼吸通過腹肌主動的舒張與收縮來加強(qiáng)膈肌運(yùn)動,以提高通氣量,減少耗氧量,從而減輕呼吸困難,提高活動能力。同時,指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰,指導(dǎo)其充分飲水,保持呼吸道黏膜的濕潤,有利于痰液的稀釋,便于咳出。

      2.3 ??谱o(hù)理

      2.3.1 功能鍛煉 本病房有指導(dǎo)髖部骨折功能鍛煉的專職護(hù)士,專職護(hù)士積極與主管醫(yī)生溝通,全程為病人進(jìn)行個性化的功能鍛煉指導(dǎo)。由于病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良及心肺功能嚴(yán)重受累,為病人的功能鍛煉增加了困難。病人入院當(dāng)天,護(hù)士協(xié)助病人床上翻身及擺放舒適體位。由于病人未進(jìn)行手術(shù),骨折斷端疼痛,指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾及足踝的活動。術(shù)后1d~3 d,除了足趾及足踝的活動外,指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌的舒縮練習(xí),并且要求病人有回示,因為只有正確有效地股四頭肌舒縮練習(xí)才能達(dá)到提高肌肉力量及預(yù)防下肢深靜脈血栓的作用。術(shù)后3d~7d,加強(qiáng)上述功能鍛煉的練習(xí)內(nèi)容,值得注意的是健側(cè)需要進(jìn)行同樣的功能鍛煉,這是病人容易忽略和不理解的部分。因為病人下地后,患側(cè)只能部分負(fù)重,臥床健側(cè)的肌力也是減退的,只有保證了健側(cè)肢體的肌力,才能完成患肢部分負(fù)重的目標(biāo)。運(yùn)動前可指導(dǎo)家屬為病人進(jìn)行肢體按摩,以松解肌肉的緊張狀態(tài)。研究表明,氧療不僅能使血氧飽和度增加,改善缺氧,同時可以減輕癥狀,增加活動范圍[7]。所以,功能鍛煉前后為病人提供氧療。

      2.3.2 血栓的預(yù)防 病人入院后即為病人進(jìn)行深靜脈血栓的風(fēng)險評估,結(jié)果病人為極高風(fēng)險,及時與主管醫(yī)生溝通,采用深靜脈血栓的三級預(yù)防。首先,告知病人髖部骨折加之病人自身的特殊情況,病人屬于深靜脈血栓的高危人群,圍術(shù)期下肢深靜脈血栓的預(yù)防是重點(diǎn),甚至是在出院以后。因為骨折后3個月之內(nèi)都有發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險[8]。鼓勵病人床上活動,指導(dǎo)病人功能鍛煉,起到物理預(yù)防的作用。其次,遵醫(yī)囑為病人行雙下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動的治療。

      2.3.3 疼痛的護(hù)理 股骨頸骨折疼痛一種常見、有效的治療方法是皮牽引。但是,由于病人過于消瘦,沒有適合病人的皮牽引帶。與主管醫(yī)生溝通此情況,根據(jù)病人疼痛VAS評估,為病人進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,實(shí)現(xiàn)病人圍術(shù)期的無痛。

      3 小結(jié)

      由于病人消瘦及自身免疫性疾病導(dǎo)致心肺功能的嚴(yán)重受累,增加了護(hù)理的難度。重點(diǎn)在于準(zhǔn)確評估及積極預(yù)防,多科協(xié)作,盡早為病人進(jìn)行手術(shù),減少臥床的并發(fā)癥。本病房是無痛病房,有壓瘡小組及功能鍛煉的專職護(hù)士,下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估及三級預(yù)防等,為病人圍術(shù)期的康復(fù)提供了質(zhì)量保證。

      [1]胡建蘭,陳瑾,鄭孝琴,等.17例慢性阻塞性肺疾病病人股骨頸骨折后急性加重期的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(8):27-29.

      [2]陸文芳.循證護(hù)理在老年科預(yù)防褥瘡中的初步應(yīng)用[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2005,11(2):125-126.

      [3]謝小燕,劉雪琴.難免性壓瘡發(fā)生的危險因素及預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(9):57-58.

      [4]陳大春,冉立,金鳳,等.電動防褥氣墊在惡性腫瘤合并脊髓壓迫癥病人中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(4):370-371.

      [5]王泠.褥瘡的管理(二)[J].中國護(hù)理管理,2006,6(2):63.

      [6]邱振蘭.術(shù)中壓瘡發(fā)生機(jī)理和護(hù)理[J].山東醫(yī)藥,2002,42(5):65.

      [7]British Medical Research Council Working Party.Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic corpulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema[J].Lancet,2011,1:681-685.

      [8]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(3):380 -383.

      Nursing care of 1 case of ultra-low-weight patient complicated with multiple kinds of autoimmune disease with femoral neck fracture

      Tong Bingdu,Liang Yancai,Zhang Yan
      (Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100032China)

      股骨頸骨折;低體重;自身免疫性疾病

      R473.6

      C

      10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.058

      1009-6493(2012)11C-3164-02

      佟冰渡,護(hù)師,本科,單位:100032,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院;梁艷彩(通訊作者)、張燕單位:100032,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

      2012-04-25;

      2012-10-05)

      (本文編輯 蘇琳)

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