秦建英 張俊紅 陳清漢

1)河南平頂山市新華區(qū)人民醫(yī)院 平頂山 467000 2)中平能化集團(tuán)總醫(yī)院 平頂山 467000 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠有效糾正屈曲畸形，是使膝關(guān)節(jié)獲得良好效果的重要保證［1］。2009－12—2012－01，我科對(duì)46例嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者，行常規(guī)后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果良好，本文著重對(duì)該術(shù)式可能存在的問題進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男6例，女40例;年齡42～77歲，平均63.8歲。原發(fā)病變:骨性關(guān)節(jié)炎30例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)融合1例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形程度:10°～20°37例，20°～40°8例，40°～60°1例。同時(shí)合并膝外翻畸形9例，膝內(nèi)翻畸形28例。術(shù)前KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分10～44分，平均30.5分。KSS功能評(píng)分6～48分，平均30分。

1.2 手術(shù)方法 (1)內(nèi)、外側(cè)軟組織松解:膝關(guān)節(jié)前方直切口入路，逐層進(jìn)入顯露膝關(guān)節(jié)。首先用咬骨鉗清除脛骨兩側(cè)邊緣的骨贅，有利于下一步糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。對(duì)于內(nèi)翻畸形，以脛骨平臺(tái)外側(cè)為參照點(diǎn);對(duì)于外翻畸形，以脛骨平臺(tái)內(nèi)緣和前后緣為參照點(diǎn)［1］。由于膝關(guān)節(jié)屈曲畸形多合并膝內(nèi)翻畸形，對(duì)于合并內(nèi)翻畸形者，先松解前內(nèi)、內(nèi)側(cè)及內(nèi)后方軟組織，在脛骨近端距離關(guān)節(jié)面1～2 cm范圍內(nèi)自骨膜下進(jìn)行松解，其中包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶的深層軟組織，在松解脛骨內(nèi)后方軟組織時(shí)，應(yīng)盡量外旋小腿，從脛骨內(nèi)側(cè)緣開始松解，直到將脛骨內(nèi)后側(cè)逐漸旋向前方，顯露內(nèi)后方的軟組織以便松解。對(duì)膝外翻畸形者，外側(cè)軟組織的松解也應(yīng)逐步進(jìn)行，先松解關(guān)節(jié)囊，再進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)的截骨，需要根據(jù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的平衡情況來決定下一步要松解的范圍。只有當(dāng)脛骨兩側(cè)及內(nèi)后、外后側(cè)軟組織得到相對(duì)完全松解，屈曲畸形才達(dá)到部分矯正的目的。(2)切骨:切骨按常規(guī)方法進(jìn)行，對(duì)于輕度屈曲畸形患者，經(jīng)過周圍軟組織松解及常規(guī)切骨后就可以完全糾正，但是對(duì)于屈曲畸形超過20°的患者，股骨遠(yuǎn)端切骨通常需要切骨達(dá)10～12 mm，脛骨近端處理，需在損傷嚴(yán)重側(cè)的脛骨平臺(tái)下1.5～3 mm、且后傾角度5°進(jìn)行切骨［2］，再根據(jù)關(guān)節(jié)屈、伸情況，間隙對(duì)稱狀態(tài)，再?zèng)Q定是否需要二次切骨。特別提醒不能單純依靠切骨來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈、伸及改善間隙，一般情況下常規(guī)切骨基礎(chǔ)上增加2～4 mm，主要靠軟組織的松解來達(dá)到屈、伸膝關(guān)節(jié)的要求。(3)膝關(guān)節(jié)后方軟組織松解非常重要:脛骨和股骨切骨后，能夠清楚顯露后方關(guān)節(jié)囊，并切除后交叉韌帶，謹(jǐn)慎清除脛骨和股骨后方的骨贅，以免損傷后方的血管及神經(jīng)。用骨刀緊貼股骨內(nèi)外髁后方和髁間窩后上方的骨皮質(zhì)，逐步分離并松解股骨后方攣縮的部分關(guān)節(jié)囊及粘連的軟組織，動(dòng)作要輕柔，易損傷周圍血管引起出血，對(duì)后隱窩進(jìn)行重建。過度屈曲膝關(guān)節(jié)不利于顯露股骨后方，可以插入髓內(nèi)桿向上提起，有助顯露股骨后方，但不要用力過猛，引起劈裂性骨折。最后在脛骨后方，緊貼骨皮質(zhì)進(jìn)行分離、松解、關(guān)節(jié)囊的脛骨側(cè)。以上手術(shù)過程經(jīng)過脛骨內(nèi)、外側(cè)軟組織的分離、松解、合理切骨及其加上對(duì)股骨和脛骨后方關(guān)節(jié)囊的松解，多可達(dá)到糾正屈曲畸形的目的。

2 結(jié)果

本組術(shù)后測(cè)量，40例屈曲畸形患者得以完全矯正，2例殘留＜5°的屈曲，3 例殘留 5°～10°的屈曲，1 例殘留 10°～15°的屈曲。無血管損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染等手術(shù)并發(fā)癥。隨訪時(shí)間0.5～2 a，平均1.8 a。KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均29分提高至81分，功能評(píng)分由術(shù)前平均32分提高至84分。

3 討論

對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者，進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目的為糾正屈曲畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)屈曲畸形在臨床上，多伴有內(nèi)翻畸形，也可呈現(xiàn)外翻畸形，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限，多見較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多呈重度的僵硬屈曲畸形［3］，而且膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞可較為嚴(yán)重。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，手術(shù)的難易程度要估計(jì)到，做好充分的思想準(zhǔn)備，糾正屈曲畸形的同時(shí)也要顧及到內(nèi)外翻畸形的糾正。手術(shù)以盡量糾正屈曲畸形為目的，術(shù)后若沒有達(dá)到糾正屈曲畸形的目的，將會(huì)影響患者的行走，而且會(huì)造成人工關(guān)節(jié)的應(yīng)力磨損增加，還會(huì)出現(xiàn)行走時(shí)疼痛，從行走功能上看，糾正屈曲畸形比增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍更重要，更利于患者進(jìn)行日常功能活動(dòng)的需要。

對(duì)屈曲畸形嚴(yán)重的患者術(shù)中處理，采取的的步驟，先對(duì)股骨和脛骨周圍增生的骨贅進(jìn)行清理，對(duì)合并有膝內(nèi)翻畸形的患者，再行膝內(nèi)側(cè)及內(nèi)后方軟組織進(jìn)行分離、松解。特別需要謹(jǐn)慎對(duì)待的是，行內(nèi)側(cè)軟組織松解時(shí)必須在脛骨內(nèi)側(cè)骨膜下進(jìn)行操作，由于解剖原因內(nèi)側(cè)副韌帶淺層纖維與膝關(guān)節(jié)囊、鵝掌肌腱等組織相互交織，但剝離淺層一般對(duì)保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性影響不大。若自股骨內(nèi)側(cè)副韌帶附著處進(jìn)行剝離，大多會(huì)引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)［4］;分離、松解時(shí)要反復(fù)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶的張力情況，判斷其松解是否完全，有時(shí)可考慮松解關(guān)節(jié)囊的后側(cè)內(nèi)角及其鵝掌肌腱部分，徹底的將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶松解后，往往膝內(nèi)翻畸形就可以矯正。對(duì)膝外翻畸形的患者，對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)囊先稍微松解，等股骨遠(yuǎn)端及脛骨平臺(tái)完成切骨后，再依據(jù)膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的張力，再?zèng)Q定其的松解程度，對(duì)髂脛束出現(xiàn)攣縮的情況，一般先進(jìn)行切斷或延長(zhǎng)，后松解腘肌腱、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，最后松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，嚴(yán)重的需要松解腓腸肌外側(cè)頭，才能夠徹底糾正膝屈曲攣縮及外翻畸形［5］。膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織的松解一定要徹底些，不然常常會(huì)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)定，膝內(nèi)側(cè)與外側(cè)相比，手術(shù)后若膝內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)定，則會(huì)更易出現(xiàn)臨床癥狀，因此保持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定更重要。

正確合理的股骨及脛骨切骨，是矯正屈曲畸形更為關(guān)鍵的步驟［6］。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)畸形合并關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重情況下，股骨切骨時(shí)較常規(guī)多切1.5 mm，脛骨平臺(tái)切骨在損傷嚴(yán)重側(cè)可以切2 mm，再用6～8 mm間隙試模測(cè)試前期進(jìn)行松解和切骨后的膝關(guān)節(jié)伸直間隙情況;此時(shí)股骨后髁沒有切骨及無行后方松解，此時(shí)的關(guān)節(jié)間隙不可能達(dá)到要求，由于周圍組織已經(jīng)松解，有可能接近6 mm寬的間隙，如果間隙仍狹窄，可以在股骨遠(yuǎn)端再切骨1.5～2.5 mm，切骨要視具體情況來定，不可一次切骨過多;脛骨切骨的厚度一定控制在14 mm之內(nèi)。不要僅靠增加切骨的多少來解決關(guān)節(jié)伸直問題，若股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨質(zhì)切除過多，將造成伸膝裝置會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，造成股四頭肌無力，致術(shù)后伸膝乏力，距離脛骨關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)，其骨質(zhì)承受壓應(yīng)力越大，造成骨質(zhì)強(qiáng)度就越小，術(shù)后脛骨假體越容易松動(dòng)，過多的脛骨切骨，將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲不穩(wěn)定;若股骨遠(yuǎn)端切除過多，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的伸直有利，然而屈曲則會(huì)受到限制，不要為了追求完全糾正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，而過多的切除骨質(zhì)。

對(duì)于后關(guān)節(jié)囊的松解，關(guān)節(jié)囊后隱窩的重建，也是矯正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的關(guān)鍵步驟之一。后關(guān)節(jié)囊的松解應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，必須嚴(yán)格要求緊貼股骨髁、髁間窩及脛骨平臺(tái)后方在骨膜下進(jìn)行松解，要避免損傷膝關(guān)節(jié)后方的血管及神經(jīng)，注意不能切斷膝后內(nèi)側(cè)的后斜韌帶及膝后外側(cè)的腘肌腱，若切斷會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

在對(duì)患者手術(shù)處理中的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中一定使屈曲度數(shù)矯正到術(shù)前所預(yù)定的矯正范圍內(nèi)。若手術(shù)中在全麻狀態(tài)下都不能達(dá)到預(yù)期目的，或者要用很大力氣才能使關(guān)節(jié)伸直，術(shù)后效果不會(huì)使人滿意。通常來說，屈曲畸形＜20°的患者，給予膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解平衡，可以矯正到預(yù)期范圍;屈曲畸形在20°～60°的患者，通過增加股骨和脛骨的切骨及適當(dāng)松解平衡軟組織相結(jié)合，均能取得較好的臨床療效;屈曲畸形＞60°的患者，通過上述步驟的處理，臨床也可達(dá)到令人滿意的效果。膝關(guān)節(jié)過伸在手術(shù)中若能達(dá)到5°，膝內(nèi)、外翻術(shù)中測(cè)試穩(wěn)定，術(shù)后會(huì)達(dá)到較為理想的效果，若單純靠大量切骨來達(dá)到上述目的，術(shù)后可能使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)功能存在問題。

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