朱莉莉

江蘇宜興市徐舍醫(yī)院婦產(chǎn)科 宜興 214241

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居孕產(chǎn)婦死亡原因首位。而宮縮乏力性產(chǎn)后出血又居產(chǎn)后出血原因的首位，因此及時(shí)有效處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對(duì)降低孕產(chǎn)婦病死率十分關(guān)鍵。子宮背帶式縫合術(shù)作為一種快速、簡(jiǎn)便、有效處理產(chǎn)后出血的新方法，能夠保留子宮且無(wú)并發(fā)癥，逐漸被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所采用。2006－03—2011－12，我們采用子宮背帶式縫合術(shù)治療22例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組均采用腰硬聯(lián)合麻醉和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無(wú)子宮、附件并發(fā)癥，新生兒出生體質(zhì)量2 650～4 600 g。剖宮產(chǎn)指征為產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、剖宮產(chǎn)史、雙胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多、重度子癇前期、前置胎盤。表現(xiàn)為胎盤娩出后即發(fā)生大出血，子宮收縮差，呈“軟袋”狀改變。宮體注射及靜注縮宮素，按摩子宮，出血部位“8”字縫合，熱鹽水紗布熱敷子宮，紗布?jí)|壓迫、肛門塞人米索前列醇片400 μg，觀察15～20 min，仍無(wú)效，即實(shí)施子宮背帶式縫合術(shù)［1］。

1.2 手術(shù)方法 將子宮托出腹腔，雙手加壓按摩觀察出血控制情況，以估計(jì)使用此種縫合法成功的可能性。加壓后如出血減少，表明成功的可能性大，可行背帶式縫合術(shù)。按如下程序操作:用1－0號(hào)可吸收縫合線70 mm圓針從子宮下段切口的左側(cè)中外1/3交界處的切緣下方2 cm處進(jìn)針，穿過(guò)子宮肌層從切口上緣對(duì)應(yīng)部位出針，依次穿漿肌層，不穿過(guò)蛻膜層，橫行褥式縫合2～3針至宮底，于宮底部再次垂直褥式縫合1針(距宮角3 cm)，出針后將縫線繞過(guò)宮底達(dá)子宮后壁，子宮體中部與前壁同法縫合子宮后壁2～3針，出針于子宮下段切口水平進(jìn)宮腔，水平出針至右側(cè)后壁。同法進(jìn)行右半部后壁向前壁縫合，但縫合方向相反。最后于切口右側(cè)中外1/3交界處的切緣下方2 cm處出針，在助手再次擠壓子宮的同時(shí)，緩慢拉緊縫線的兩端后打結(jié)5次，止血后縫合子宮切口。觀察10～15 min，確認(rèn)子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，收縮變硬，陰道流血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］有效:子宮逐漸收縮，出血逐漸減少或停止，陰道流血量≤50 mL/h生命體征平穩(wěn)尿量正常。無(wú)效:子宮不收縮或收縮不良，繼續(xù)出血不能控制，陰道流血量＞50 mL/h，生命體征惡化，尿量＜30 mL/h或無(wú)尿，需切除子宮。

2 結(jié)果

22例患者經(jīng)子宮背帶式縫合術(shù)治療，出血逐漸減少停止，產(chǎn)后出血量為680～1 600 mL。8例接受輸血治療(占36.36%)，輸血量為400～1 200 mL。術(shù)后無(wú)1例因血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血而再次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予肌內(nèi)注射宮縮劑，應(yīng)用抗生素防治感染。術(shù)后惡露排出無(wú)異常，術(shù)口均Ⅱ/甲級(jí)愈合，平均住院6.5 d。產(chǎn)后42 d復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常，子宮復(fù)舊好。隨訪3～12個(gè)月無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

產(chǎn)后出血居產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2% ～3%［3］。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血辦法有按摩子宮、藥物治療(宮縮素、前列腺素等)、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等。當(dāng)這些處理方法無(wú)效時(shí)則施行子宮切除術(shù)來(lái)挽救產(chǎn)婦生命，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。應(yīng)用子宮背帶式縫合術(shù)成功治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血，避免了子宮切除。子宮背帶式縫合術(shù)即B－Lynch縫合術(shù)，是一種新的控制產(chǎn)后出血的縫合方法，其原理為機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁的弓狀血管有效被擠壓，血流明顯減少。刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血，是近年來(lái)使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法［4］。與其他止血方法比較，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速可靠、損傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)小及保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。

我們采用子宮背帶式縫合術(shù)做了如下改進(jìn):(1)原術(shù)式采用2根2號(hào)鉻制腸線;本法改用1根1號(hào)進(jìn)口可吸收線，縫線質(zhì)地好，有韌性，結(jié)扎打結(jié)更方便可靠并且可節(jié)約1根進(jìn)口可吸收線，更經(jīng)濟(jì);(2)原術(shù)式縫線由子宮下段前壁繞過(guò)宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面;本法于子宮前后壁漿肌層縫合固定數(shù)針，避免縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈使其他器官套入引起梗阻的可能。止血效果迅速可靠，持久，因此療效更好。

3.3 注意事項(xiàng) 應(yīng)用子宮背帶式縫合術(shù)應(yīng)注意:(1)此術(shù)式適用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，在按摩子宮、藥物治療等無(wú)效后應(yīng)用越早，止血效果越好，術(shù)前用手?jǐn)D壓子宮觀察出血能否被控制，是決定本手術(shù)能否成功的關(guān)鍵［5］。(2)遇到有產(chǎn)后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血壓疾病、多胎、巨大兒、產(chǎn)程異常等，發(fā)現(xiàn)術(shù)中有出血傾向，表現(xiàn)為胎盤娩出后子宮收縮乏力，應(yīng)用縮宮素的同時(shí)，可行子宮背帶式縫合術(shù)。前置胎盤因胎盤剝離面出血影響子宮收縮，難以有效止血，可先在前后壁胎盤剝離面作“8”字縫合止血，而后行子宮背帶式縫合術(shù)。(3)要點(diǎn)在于拉緊縫線使子宮能被扎緊，注意用力的方向必須垂直于子宮壁的平面，不要斜向拉拽，以免縫線損傷子宮，造成縫線處出血?？p合后打結(jié)要牢靠，以免縫線松脫?？p合結(jié)束后必須觀察10～15 min，觀察子宮色澤、陰道流血量、生命體征等，以確定出血是否被控制。(4)術(shù)中應(yīng)用縮宮素配合，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用縮宮素鞏固療效。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為子宮背幫式縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后宮縮乏力性出血行之有效的外科止血方法，具有操作簡(jiǎn)單易行、止血迅速可靠、保留子宮且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:845.

［2］蔣紅清，劉亞杰，劉海艷.子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(11):689－692.

［3］張翔，吳虹，劉曉梅.改良B－Lynch預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22(11):1 546 －1 547.

［4］曾荔蘋.產(chǎn)科急癥子宮切除41例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(4):255 －256.

［5］李慧娟，王亞軍.捆綁式縫合子宮治療剖宮產(chǎn)出血16例體會(huì)［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究，2007，45(3):42 －49.