宋永麗 丁 燕

1)河南扶溝縣婦幼保健院 扶溝 461300 2)河南潢川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 潢川 465150

羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其圍產(chǎn)兒病死率較正常妊娠時(shí)高5倍，羊水量少于50 mL，圍生兒病死率高達(dá)88%［1］。我科對(duì)2011－01～12收治的109例羊水過(guò)少產(chǎn)婦，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)羊水過(guò)少的監(jiān)護(hù)及處理，有效改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011－01—2011－12住院分娩產(chǎn)婦共2 535例，確診羊水過(guò)少109例，發(fā)生率4.43%。孕婦年齡22～41歲;其中初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦為27例;孕＜37周13例，37～40周47例，40+1～41+6周(延期妊娠)37例，≥42周(過(guò)期妊娠)12例。羊水過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲診斷法:羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)及羊水指數(shù)(AFI):AFV＜3 cm或AFI＜8 cm為羊水過(guò)少臨界值;AFD≤2 cm或AFI≤5 cm為羊水過(guò)少絕對(duì)值。(2)羊水直接測(cè)量法:陰道產(chǎn)以彎盤(pán)置會(huì)陰部積羊水，測(cè)量羊水量。剖宮產(chǎn)以切開(kāi)子宮長(zhǎng)約2 cm、人工破膜后，立即用吸引管將羊水吸入吸引瓶?jī)?nèi)計(jì)算羊水量，以羊水＜300 mL為診斷羊水過(guò)少的標(biāo)準(zhǔn)。B超提示羊水過(guò)少，臨床收集羊水量正常者不計(jì)入，合并胎兒畸形者除外。

1.2 方法 分娩前常規(guī)行:(1)B超檢查測(cè)量羊水量;(2)電子胎心監(jiān)護(hù):若出現(xiàn)重度變異減速、晚期減速等及時(shí)剖宮產(chǎn);(3)合并胎兒生長(zhǎng)受限(fetal G rowth restriction，F(xiàn)GR)，妊娠期高血壓疾病和過(guò)期妊娠等高危因素者不試產(chǎn)直接剖宮產(chǎn);(4)分娩后記錄新生兒體質(zhì)量、阿氏評(píng)分，同時(shí)記錄分娩方式、羊水量及羊水混濁程度、胎盤(pán)情況，對(duì)資料作回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 B超測(cè)定羊水量 109例患者中，羊水指數(shù)＜8 cm 47例，＜5 cm 62例。NST無(wú)反應(yīng)共19例，占17.4%，說(shuō)明胎兒有缺氧的可能，應(yīng)進(jìn)一步了解缺氧情況。6例同時(shí)行OCT試驗(yàn)，3例胎心晚期減速，1例變異減速，均行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，新生兒無(wú)窒息發(fā)生。

2.2 羊水過(guò)少對(duì)母兒的影響 羊水量＜100 mL者23例，青紫窒息4例，蒼白窒息2例;羊水100～199 mL者51例，青紫窒息2例，蒼白窒息1例;羊水200～299 mL者35例，青紫窒息2例;羊水量越少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率越高，新生兒窒息發(fā)生率明顯增加，重度窒息也隨之增加。

2.3 羊水過(guò)少分娩方式及新生兒情況 本組109例羊水過(guò)少中，剖宮產(chǎn)82例(占75.2%)，其中有本院適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征及對(duì)分娩方式干預(yù)的因素，也有社會(huì)因素的影響。82例剖宮產(chǎn)中羊水糞染26例(占31.7%)，阿氏評(píng)分8～10分76例，4～7分5例，＜4分1例，新生兒窒息均轉(zhuǎn)新生兒科觀察治療，預(yù)后良好。27例陰道分娩，8例行會(huì)陰側(cè)切后吸引產(chǎn)或鉗產(chǎn)助娩，1例重度窒息搶救無(wú)效死亡。

3 討論

3.1 羊水過(guò)少發(fā)生的原因 妊娠早期羊水主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，妊娠中期后胎兒尿液成為羊水的主要來(lái)源。妊娠足月胎兒通過(guò)吞咽羊水使其趨于平衡，羊水在羊膜腔內(nèi)不斷進(jìn)行液體交換，以保持其量相對(duì)恒定。母兒間的液體交換，主要通過(guò)胎盤(pán)，母體與羊水的交換，主要通過(guò)胎膜;羊水與胎兒的交換量較少，主要通過(guò)胎兒消化道、呼吸道、泌尿道以及角化皮膚等。妊娠晚期羊水量是母體、胎兒、羊水三者動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，任何一方出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致羊水過(guò)少。

3.2 妊娠晚期羊水過(guò)少對(duì)圍生兒的影響 羊水過(guò)少時(shí)，常伴胎盤(pán)功能下降，母胎間有效交換面積減少，加之羊水過(guò)少使臍帶直接受壓，胎盤(pán)血流阻力增加導(dǎo)致胎兒缺氧。羊水過(guò)少至胎兒娩出的時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)胎兒越不利［2］。胎兒缺氧時(shí)腸系膜血管收縮，局部缺血增加腸蠕動(dòng)，肛門(mén)排便污染羊水，故羊水少時(shí)胎兒窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染發(fā)生率高。且羊水量與胎兒窘迫和羊水污染有明顯關(guān)系，輕度羊水過(guò)少?lài)a(chǎn)兒病死率增高13倍，重度羊水過(guò)少?lài)a(chǎn)兒病死率增高47倍。羊水過(guò)少中約1/3新生兒、1/4胎兒發(fā)生酸中毒［3］。因此羊水過(guò)少?lài)?yán)重威脅圍生兒生命，易造成不良妊娠結(jié)局。

3.3 妊娠晚期羊水過(guò)少陰道分娩時(shí)的臨床特點(diǎn) 由于羊水過(guò)少使羊水囊擴(kuò)張宮頸作用減少，使子宮收縮不協(xié)調(diào)，腹痛劇烈，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎兒下降阻力增加，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率增高。在陰道分娩時(shí)，由于缺乏羊水，產(chǎn)道干澀，羊水的緩沖作用減弱，宮縮時(shí)宮壁緊貼胎兒，宮內(nèi)壓力直接作用胎兒，可使胎兒臍帶受壓，影響胎兒胎盤(pán)循環(huán)而缺氧，胎心電子監(jiān)護(hù)表現(xiàn)可變減速，可出現(xiàn)胎糞早泄，因胎兒缺氧使剖宮產(chǎn)率增加。增加新生兒窒息率的發(fā)生。

3.4 妊娠晚期羊水過(guò)少的處理 羊水過(guò)少的治療可采取的方法有飲水療法，即短時(shí)間內(nèi)飲水2 000 mL。輸液法:每天輸入2 000 mL液體，連續(xù)3～5 d;羊膜腔內(nèi)輸液法，輸注37℃ 0.9%生理鹽水等［4］。分娩方式的選擇:妊娠晚期單純羊水過(guò)少者，如胎兒儲(chǔ)備功能好，宮頸條件成熟者可選擇陰道試產(chǎn)。在陰道試產(chǎn)中，一旦子宮收縮，臍帶受壓加重，可出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。在分娩過(guò)程中給予間斷CO2吸入，提高臍靜脈血氧飽和度，減輕或糾正胎兒缺氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音，如在試產(chǎn)過(guò)程中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速，或破膜時(shí)羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，各種監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，應(yīng)及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止分娩。如妊娠晚期羊水過(guò)少合并其它高危因素，如延期妊娠、妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限等，應(yīng)加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎盤(pán)成熟情況，如胎兒已成熟，胎盤(pán)功能減退，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，能顯著降低圍產(chǎn)兒病死率。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:128－129.

［2］呂齊，宋勤，喻靜敏，等.象限值為零在可疑羊水過(guò)少中的臨床意義探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(6):464 －465.

［3］豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:87.

［4］劉永梅.晚期羊水過(guò)少診治進(jìn)展［J］.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，36(2):149 －150.