萬(wàn)風(fēng)梅

河南新野縣人民醫(yī)院 新野 473500

胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件［1］，胸腔閉式引流在臨床上廣泛應(yīng)用于氣胸、胸腔積液和各種胸腔手術(shù)后的病人，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法和重要措施。2010－03—2012－03，我科對(duì)73例安置胸腔引流管的病人實(shí)施綜合護(hù)理，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

73例病人中男49例，女24例;年齡16～78歲，平均43.3歲。食管、賁門(mén)癌根治術(shù)38例，肺葉切除6例，術(shù)后48～72 h拔管。自發(fā)性氣胸9例，外傷性閉合性血?dú)庑?5例，結(jié)核性胸腔積液5例，其，第7～12天順利拔管。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 保持管道的密閉和無(wú)菌 用前檢查引流裝置是否密封。引流管戳口周?chē)?，用油紗包蓋嚴(yán)密。更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入 胸膜腔。操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。

2.2 選擇合適的體位 體位不當(dāng)容易造成引流不暢。以斜坡(床頭抬高45°～60°，床尾抬高10°)臥位為宜，血壓平穩(wěn)后可取半臥位。以利于引流和呼吸，提升循環(huán)功能和減輕的切口張力。

2.3 維持引流通暢 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。擠壓引流管，1次/30～60 min，以免管口被血凝塊堵塞，引流不暢。

2.4 妥善固定 妥善固定引流、水封瓶及所有接頭，病人變動(dòng)體位時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防引流系統(tǒng)滑脫。

2.5 觀察記錄引流量 隨時(shí)觀察引流液的量、性狀、水柱 波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。一般情況下，手術(shù)后引流量應(yīng)少于100 mL/h，開(kāi)始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較黏稠且易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。如引流瓶?jī)?nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí)，可在引流瓶?jī)?nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，降低泡沫的表面張力。

2.6 更換水封瓶 更換水封瓶，1次/周［2］。更換時(shí)，應(yīng)遵循無(wú)菌操作原則。要蓋緊瓶蓋，用血管鉗夾閉引流管，保證各部緊密銜接，切勿漏氣，以免造成張力性氣胸。水封瓶?jī)?nèi)無(wú)菌鹽水液面應(yīng)低于引流管胸腔出口處60～70 cm，以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔。連接引流管的管頭要在液面下2～4 cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。更換時(shí)應(yīng)選擇長(zhǎng)60～70 cm、質(zhì)地柔韌的引流管，過(guò)長(zhǎng)不易引流，過(guò)短易滑脫。

2.7 脫管處理 若引流管滑脫，應(yīng)立即用手捏閉戳口處皮膚，用絡(luò)合碘消毒、凡士林紗布封閉傷口后，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即夾閉胸腔導(dǎo)管，更換整個(gè)裝置。

2.8 拔管指征及方法 指征:(1)生命體征穩(wěn)定。(2)引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出。(3)引流液體少且淡，24 h內(nèi)引流量＜100 mL。(4)術(shù)后48 h，術(shù)側(cè)呼吸音清晰，胸片顯示肺復(fù)張良好，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難。(5)術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無(wú)發(fā)熱等感染征象。(6)氣胸病人引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24 h以上無(wú)氣急。方法:囑病人深吸氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎1 d。

2.9 拔管后觀察 拔管后24 h內(nèi)，要密切觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無(wú)滲血、滲液、漏氣及呼吸異常等情況。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。撥管后不要讓病人馬上下床活動(dòng)，以免空氣進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。

3 注意事項(xiàng)

3.1 保持引流管通暢 病人深呼吸或咳嗽時(shí)水柱上下波動(dòng)4～6 cm。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn) 胸悶氣促 ，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，可能系引流管被血塊堵塞或被壓迫、扭曲，失去引流作用。所以術(shù)后初期要經(jīng)常擠壓引流管。擠壓方法為:(1)護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處10～15 cm，擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，前面手的食指、中指、無(wú)名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開(kāi)，反復(fù)操作，胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出。(2)用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開(kāi)止血鉗，使引流液流出。如仍不通暢，則報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助再行處理。

3.2 加強(qiáng)巡視觀察 醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況。若引流量＞100 mL/h，持續(xù)觀察4～6 h未見(jiàn)減少，床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環(huán)障礙，脈搏＞120次/min，呼吸＞30次/min，則提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3.3 鼓勵(lì)病人早期活動(dòng) 護(hù)理人員要耐心解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性和必要性(術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，而且有利于引流，提早拔管，減輕痛苦，利于康復(fù))，消除病人對(duì)活動(dòng)的抵觸情緒。

3.4 指導(dǎo)病人有效咳嗽 說(shuō)明咳嗽有利痰液和陳舊性血塊排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓使肺復(fù)張。對(duì)無(wú)力咳嗽者，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其咳嗽，方法為:護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起患者咳嗽反射，有利咳痰。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。如加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、壓瘡護(hù)理等，以防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 做好心理護(hù)理 患者進(jìn)入醫(yī)院通常由于身體不適和對(duì)環(huán)境的不熟悉造成不同程度的不安、擔(dān)憂等負(fù)面情緒。如氣胸病人多數(shù)是急診入院，尤其初患此病，由于疾病的折磨及醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，常常是惶恐不安，消極的心理狀態(tài)易加重病情，不利于治療和康復(fù)。因此病人入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要熱情接待，態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切溫柔，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)給予患者及其家屬必要的解釋，加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的宣傳教育，使病人從緊張狀態(tài)中安靜下來(lái)，提升病人對(duì)自身康復(fù)的自信心，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的決心。

［1］周衍椒.生理學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:192－193.

［2］李清，朱解琳.胸腔閉式引流一次性水封瓶更換時(shí)間的臨床觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(4):255.