崔 凱，王 煥，許增偉，宰守峰

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 普瘤外科;2.腎內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)453003)

中心靜脈穿刺置管術(shù)是臨床常用的操作技術(shù)，廣泛應(yīng)用于危重、手術(shù)、腫瘤放化療及血液透析患者。股靜脈置管限制患者活動(dòng)，靠近會(huì)陰部容易污染，頸內(nèi)靜脈置管不易固定，穿刺技術(shù)要求高，而鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，不易污染，留置時(shí)間長(zhǎng)且易于固定，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。該文總結(jié)近5 a 來(lái)所行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)256 例，進(jìn)行臨床分析總結(jié)，旨在為該項(xiàng)操作技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2011年1月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腫瘤科、ICU、腎內(nèi)科住院的256 例患者，其中男124 例，女132 例;年齡15 ～95 歲;原發(fā)癌癥患者156 例，感染性休克多器官功能衰竭90例，腎衰竭10 例。

1.2 方法 患者采用平臥位，頭偏向左側(cè)，肩下墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。按文獻(xiàn)報(bào)道的采用改進(jìn)的鎖骨下靜脈穿刺方法［1］，穿刺部位選在右側(cè)，穿刺點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)下緣下方偏外0.5 ～1 cm，穿刺方向以左手拇指下壓針體，食指輕按右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨的夾角上緣處，沿著兩點(diǎn)成一直線(xiàn)的方向進(jìn)針，同時(shí)必須緊貼鎖骨下行針。穿刺針與皮膚夾角因人胖瘦而異，一般約20 ～25 度，順利回抽到暗紅色靜脈血后，即可行Seldinger 方法插管。

1.3 并發(fā)癥的處理 穿刺回抽出動(dòng)脈血提示已穿入動(dòng)脈，應(yīng)立即拔除穿刺針，局部壓迫，強(qiáng)調(diào)從鎖骨上下方向同時(shí)壓迫15 min 以上，若穿刺回抽出氣體或從穿刺針旁發(fā)出“茲茲”聲音，即表明已穿破胸膜腔或肺臟，應(yīng)立即拔出穿刺針。聽(tīng)診呼吸音，囑患者半臥位，吸氧，穩(wěn)定病人情緒，病床邊攝片，如氣胸量少，可讓其自行吸收，如大量氣胸，應(yīng)穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流。

2 結(jié)果

256 例鎖骨下靜脈穿刺成功254 例(99.2%)，穿刺失敗者改為頸內(nèi)或股靜脈穿刺。第1 針穿刺成功120 例(47.2%)，第2 針成功100 例(39.4%)，第3 針 成 功26 例(10. 2%)，第4 針 成 功8 例(3.1%)。留置時(shí)間:1 ～12 周。并發(fā)癥:氣胸2 例，誤穿動(dòng)脈2 例，心慌1 例，發(fā)生并發(fā)癥的比例1.96%，低于文獻(xiàn)報(bào)道［2］。

3 討論

鎖骨下靜脈置管作為臨床上常見(jiàn)的操作技術(shù)，目前發(fā)展已經(jīng)成熟，筆者根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)結(jié)合臨床總結(jié)如下:①熟悉解剖位置及靜脈走行，在進(jìn)針前要做到心中有數(shù)，進(jìn)針行針一定要緊貼鎖骨進(jìn)行，直進(jìn)直出，避免針尖在血管內(nèi)晃動(dòng)誤穿動(dòng)脈或穿破胸膜出現(xiàn)氣胸。②避免反復(fù)穿刺，以免靜脈損傷滲血造成皮下血腫，穿刺3 ～4 針未能成功者建議改為股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺。③置管深度不宜超過(guò)15 cm，筆者觀(guān)察到部分患者置管過(guò)深，感到心慌不適。④鎖骨下靜脈置管不作為血液透析患者靜脈通路的首選，因?yàn)樵撏啡菀仔纬缮现o脈血栓，影響患者以后建立長(zhǎng)期靜脈通路。⑤鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房，在臨床操作過(guò)程中應(yīng)避免空氣進(jìn)入形成氣栓。⑥對(duì)于少數(shù)血管變異畸形患者，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，以保證安全。⑦臨床操作過(guò)程中，應(yīng)注意無(wú)菌操作，對(duì)于留置時(shí)間長(zhǎng)的患者，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)警惕導(dǎo)管感染，可以抗生素進(jìn)行封管，該院多采用頭孢他啶封管，抗感染治療無(wú)效者，拔出導(dǎo)管。

多數(shù)危重患者半臥位，體位難以配合，有文獻(xiàn)報(bào)道［3］可采用鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺，對(duì)于危重患者值得嘗試。

［1］羅光輝，方 機(jī)，黃錦聯(lián). 右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的解剖依據(jù)和臨床應(yīng)用研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，21(6):741 -743.

［2］李青蘭，素 萍. 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥的原因分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，30(2):119.

［3］葉 嘉，溫 莉，林慶安. 危重癥患者斜坡臥位經(jīng)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管53 例分析，2008，8(22):5 450 -5 451.