靳旭東

河南扶溝衛(wèi)生職業(yè)中專 扶溝 461399

橈骨頭骨折作為臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于多數(shù)伴隨相關(guān)韌帶損傷及術(shù)后功能恢復(fù)障礙，是臨床骨科治療中的一個(gè)焦點(diǎn)。2006－01—2009－06我科對(duì)收治的橈骨頭骨折43例按照Manson分型進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，女13例，男30例;年齡11～56歲，平均36歲。跌傷28例，高空墜落傷6例，交通事故傷7例，其他2例。按照Manson分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例，合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，Ⅳ型3例。傷后到治療時(shí)間最短2 h，最長1.5 周。

1.2 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 按照Geel和Palmer［1］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定:總分95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

1.3 手術(shù)方法 本組病例中，12例采用非手術(shù)治療(MasonⅠ型9例+MasonⅡ3例)，28例采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療(MasonⅡ型19例+MasonⅢ型7例)，3例采用橈骨頭切除(MasonⅢ型2例+MasonⅣ型1例)，橈骨頭置換2例。具體手術(shù)方式的選擇標(biāo)準(zhǔn):I型骨折處理辦法是非手術(shù)治療，采取石膏托固定功能位。Ⅱ型針對(duì)伴隨橈骨頭骨折并有復(fù)合傷的采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);對(duì)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沒有相關(guān)部位骨折及韌帶損傷的，肘關(guān)節(jié)屈曲旋前功能良好的采取保守治療。Ⅲ型常規(guī)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)骨折塊移位過大，超過橈骨頭的1/4，骨折塊手術(shù)復(fù)位困難，保留后影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的行橈骨頭切除術(shù)。IV型粉碎性骨折影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能，不考慮術(shù)后負(fù)重的采用橈骨頭切除;需要保留上肢肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的行橈骨頭置換術(shù)。

2 結(jié)果

43例橈骨頭骨折患者隨訪1～3.5 a，平均隨訪2.5 a。非手術(shù)治療的優(yōu)良率為91.67%(11/12)，切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)良率為92.3%(24/26)，橈骨頭切除的優(yōu)良率為 66.7%(2/3)，橈骨頭置換術(shù)2例，術(shù)后評(píng)分為良，總優(yōu)良率為90.7%(39/43)。非手術(shù)治療中多由于肘關(guān)節(jié)的屈曲和前臂的旋轉(zhuǎn)角度影響力評(píng)分，內(nèi)固定病例中發(fā)生橈骨頭壞死2例，行橈骨頭切除后效果良好。在切除橈骨頭的3例患者中，發(fā)生肘腕關(guān)節(jié)疼痛1例。

3 討論

橈骨頭骨折由于分型復(fù)雜，治療方式不同，一直是臨床骨科的治療熱點(diǎn)之一。按照Manson分型將橈骨頭骨折分類后進(jìn)行可簡化處理過程，提高臨床治療效果。Mason提出的分類方法:Ⅰ型:骨折塊較小或邊緣骨折，無移位或輕微移位;Ⅱ型:邊緣骨折，有移位，骨折范圍超過橈骨頭的1/3;Ⅲ型:橈骨頭粉碎性骨折;Ⅳ型:橈骨頭粉碎性骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位。

橈骨頭骨折多數(shù)由縱向產(chǎn)生的暴力導(dǎo)致，約有超過1/3的患者合并有其他關(guān)節(jié)韌帶的損傷。橈骨頭骨折患者在治療過程中，應(yīng)該遵循骨折解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)固定和早期的關(guān)節(jié)鍛煉等治療的原則。但由于其生物力學(xué)因素和肘部關(guān)節(jié)學(xué)解剖的特殊性，使得針對(duì)骨折的處理較為多樣。

MansonI型骨折多數(shù)橈骨頭骨折無移位或是移位較小，前旋功能的受限多是由于急性期的腫脹和疼痛導(dǎo)致。由于骨折移位小，本組采取石膏托固定功能位。建議在固定后2周或是更早即開始進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，能夠增加塑形及減少輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的發(fā)生。本組有3例在急性期行關(guān)節(jié)內(nèi)血腫抽吸并向肱橈關(guān)節(jié)間隙注入1%利多卡因5 mL左右，不僅減輕了疼痛，也增加了早期活動(dòng)的效果。經(jīng)過2～3個(gè)月的功能鍛煉，多數(shù)患者預(yù)后良好，只有少數(shù)患者輕度的伸肘受限。

MansonII型根據(jù)損傷的程度及伴隨其他組織的損傷分為手術(shù)治療和保守治療。由于橈骨頭損傷多數(shù)是跌倒時(shí)上肢外展掌面著地，肘關(guān)節(jié)受到較大的外翻應(yīng)力，經(jīng)肱骨頭作用于橈骨頭而產(chǎn)生骨折。針對(duì)合并相關(guān)軟組織損傷的II型骨折，首先考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。由于尺橈關(guān)節(jié)的活動(dòng)及骨折面的彎度等問題，本組選用Herbert釘固定骨折塊，取得較好臨床效果。Herbert釘自1984年初次應(yīng)用于臨床以來，由于其體積小、能夠完全置入軟骨平面以下，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)幾乎無影響，而廣泛應(yīng)用在近關(guān)節(jié)處得骨折內(nèi)固定中［2］。在行內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端得到固定，前臂的矩形生物力學(xué)框架得到了穩(wěn)定，在促進(jìn)愈合的同時(shí)也利于進(jìn)行早期的功能鍛煉。對(duì)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時(shí)無相關(guān)部位韌帶損傷的，在肘關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)功能良好的前提下，可以采取非手術(shù)治療。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于Mason分型Ⅰ型和Ⅱ型骨折，微型螺釘內(nèi)固定能精確地對(duì)合關(guān)節(jié)面，使骨折端牢固對(duì)合，即可保證盡早進(jìn)行功能鍛煉，也可免受長期石膏固定之苦。

MansonIII型和IV型骨折由于多數(shù)有橈骨頭粉碎性骨折，均需要手術(shù)治療。由于橈骨頭是向橈側(cè)偏心性與橈骨頸部相接，所以多數(shù)損傷后的骨折塊位于橈骨側(cè)。針對(duì)碎裂較重的骨折塊，可先將其與尺側(cè)塊固定后再與橈骨遠(yuǎn)端固定。本組選取微“T”型鋼板和Herbert釘內(nèi)固定，于橈骨頭的前外1/3固定。術(shù)中注意及時(shí)修復(fù)外側(cè)副韌帶，盡量做到解剖復(fù)位，同時(shí)不能阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。

在是否保留橈骨頭的問題上是最近關(guān)注的焦點(diǎn)，早期針對(duì)復(fù)雜的III型骨折由于內(nèi)固定材料的限制，為保證良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通常選擇橈骨頭切除術(shù)。新近研究認(rèn)為，如果伴隨橈骨頭的粉碎骨折或明顯移位，難以重建時(shí)選擇切除橈骨頭。當(dāng)前臂活動(dòng)受限、肘關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，在不合并尺側(cè)副韌帶損傷或尺橈骨縱向分離的情況下，可以考慮行橈骨頭切除術(shù)。但大量研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭切除后會(huì)引發(fā)諸如關(guān)節(jié)半脫位、骨間膜增寬、肘腕關(guān)節(jié)及前臂疼痛等臨床癥狀的增加，橈骨頭在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)中具有杠桿和穩(wěn)定作用，肱橈關(guān)節(jié)在前臂旋前伸肘時(shí)承受傳導(dǎo)的主要力量，橈骨頭切除后肱橈關(guān)節(jié)的接觸消失，橈骨向上隨移位，引起尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位或骨間膜增寬以至于引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。相關(guān)切除后對(duì)上肢肌力的影響尚不確定，切開內(nèi)固定較橈骨頭切除在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌力方面有著較好的優(yōu)勢(shì)［3］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，切開內(nèi)固定在眾多橈骨頭的治療方式中對(duì)握力影響最?。?］。筆者認(rèn)為，在橈骨頭切除的問題上要慎重，不能作為首選治療橈骨頭骨折的方式，只能作為一種改善關(guān)節(jié)功能的選擇。如果不考慮上肢負(fù)重的前提下，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度成為了手術(shù)的主要目的，尤其是粉碎性骨折的患者，為了早期的功能鍛煉可以行橈骨頭切除術(shù)。本組行切開內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生橈骨頭壞死2例，行再次橈骨頭切除后恢復(fù)良好。在橈骨頭置換問題上，人工橈骨頭能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的完整，解決了肘關(guān)節(jié)的力學(xué)失衡問題，能夠很好的解決橈骨頭缺失后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能障礙［5］。金屬假體在保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面有著較好的臨床效果，但是由于目前假體在橈骨小頭及前臂的旋轉(zhuǎn)功能上還不能與正常機(jī)體完全相同，在肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性上仍存在一定的差距［6］。本組采取橈骨頭置換術(shù)2例，術(shù)后評(píng)分為良。

橈骨頭骨折由于骨折位置特殊，相鄰關(guān)節(jié)韌帶關(guān)系復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)橈骨頭骨折分型的具體情況、肘關(guān)節(jié)骨性和軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整與否選擇合適的治療方法，盡量恢復(fù)解剖復(fù)位，慎重處理橈骨頭的切除。對(duì)橈骨頭的治療，不僅要注重骨折端的固定，同時(shí)也要注意早期功能鍛煉對(duì)預(yù)后的影響，以提高臨床治療效果。

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