李 燕 劉成永 侯遠沛 彭韞麗 成 松 馮廣瑞 華 夏

細菌耐藥監(jiān)測是控制抗生素耐藥性的重要環(huán)節(jié)，它可為病人治療、感染控制、政策調(diào)整等提供基本信息，因此，抗生素耐藥監(jiān)測意義重大［1］，除加強微生物實驗室的技術(shù)力量外，必須加強痰細菌學(xué)檢驗前質(zhì)量控制［2］。作為護理工作的一項重要內(nèi)容，對臨床護理人員的痰標(biāo)本采集工作進行培訓(xùn)教育和嚴(yán)格規(guī)范操作，可提高微生物實驗室檢測的準(zhǔn)確性和時效性［3］，以減少抗生素的無限制使用、自行服用以及抗生素的非醫(yī)療用途?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月～2011年4月，我院住院病人71例，其中男44例，女27例，男女比為1.63/1。平均年齡(36.7±19.6)歲。男病例中肺結(jié)核病人26例，肺部感染病人17例，破傷風(fēng)1例;女病例中肺結(jié)核病人16例，肺部感染11例，其共取得痰培養(yǎng)標(biāo)本82份作為對照組。2011年5月～2012年4月護理規(guī)范化培訓(xùn)后住院病人82例，男50例，女32 例，男女比為1.56/1。平均年齡(38.9 ±17.3)歲。男病例中肺結(jié)核病人30例，肺部感染病人20例;女病例中肺結(jié)核病人20例，肺部感染10例，梅毒病人2例，其共取得痰標(biāo)本96份作為觀察組。兩組病例中男女比、平均年齡、疾病構(gòu)成比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 規(guī)范的痰標(biāo)本采集運送方法 (1)護理人員要強化護理宣教能力，提高患者配合度，耐心細致講解此項檢查的重要性。(2)在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本，在護理人員直視下采集標(biāo)本，取標(biāo)本前摘去牙托，清潔口腔，如刷牙或漱口，以去除表面菌群，指導(dǎo)病人做深呼吸數(shù)次后用力收腹，以咳出來自支氣管深部的膿樣或黏液樣痰液，痰量不少于3～5 ml。留取不合格者指導(dǎo)患者重新留取。無痰者用3% ～5%NaCl 5 ml霧吸約5 min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰。(3)加強與微生物實驗室的溝通，標(biāo)本采集后1～2 h內(nèi)必須送實驗室進行處理，如不能及時送達，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃冷藏箱內(nèi)，放置時間不可超過24 h。(4)建立責(zé)任追究制度，定期檢查當(dāng)班責(zé)任護士痰標(biāo)本合格率。

1.3 痰標(biāo)本的質(zhì)量控制方法 經(jīng)實驗室顯微鏡觀察，如果低倍視野下鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個為合格標(biāo)本［4］。

1.4 細菌培養(yǎng)檢測方法 挑取痰液可疑部分接種平皿，置37℃和7%CO2的孵箱，18～24 h后觀察生長情況，用Microscan全自動細菌鑒定儀鑒定到種屬［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 規(guī)范培訓(xùn)前后痰標(biāo)本采集的質(zhì)量和細菌培養(yǎng)陽性率檢測結(jié)果(份)

3 討論

肺部感染作為醫(yī)院尤其是ICU病區(qū)最常見的感染類型之一［6］，也是應(yīng)用抗生素的重要原因之一，其明確診斷首選痰液細菌學(xué)檢測，同時，合理使用抗生素也要求細菌學(xué)檢驗質(zhì)量提高，這就要求痰標(biāo)本的細菌學(xué)檢驗各環(huán)節(jié)密切配合，除了提高微生物實驗室檢測水平，主要由護理工作完成的痰標(biāo)本檢驗前質(zhì)量控制也是相當(dāng)重要的［7］。

咳痰途經(jīng)口咽部，而口咽部定植菌濃度可達108～109/ml，因此，痰標(biāo)本不可避免地受到污染，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象［8］。再者，由于病人情況各異，對痰細菌檢驗認(rèn)識及對留取痰液方法的理解不同，導(dǎo)致咳出的痰液質(zhì)量和數(shù)量方面有較大差異。另外，標(biāo)本不能及時送達實驗室等因素也可嚴(yán)重影響實驗室檢驗結(jié)果。因此，痰標(biāo)本的檢驗前質(zhì)量控制不可忽視。一方面加強檢驗科與臨床護理的溝通，以利于提高痰標(biāo)本的質(zhì)量［9］;另一方面，加強臨床護士和患者在采集痰標(biāo)本過程中的規(guī)范化培訓(xùn)對提高痰標(biāo)本的質(zhì)量有重要作用，并將對抗生素應(yīng)用的監(jiān)測有重要意義。

在本研究中，對護理人員痰標(biāo)本采集工作進行規(guī)范培訓(xùn)，強化護理宣教力度，提高患者配合度，從患者源頭處保證質(zhì)量;護理人員加強患者采集痰標(biāo)本的正確指導(dǎo)和規(guī)范操作，以杜絕不合格標(biāo)本。采取這些措施后，痰標(biāo)本的采集質(zhì)量、陽性率顯著提高。這說明作為護理承擔(dān)的痰標(biāo)本采集工作要求較高的業(yè)務(wù)技能，不強化規(guī)范操作，往往導(dǎo)致痰標(biāo)本采集不合格，從而影響痰細菌培養(yǎng)的陽性率，影響抗生素使用的監(jiān)測工作，因此必須加強規(guī)范的痰標(biāo)本采集培訓(xùn)。同時，加強與微生物實驗室的溝通，及時送達，正確處理標(biāo)本，建立責(zé)任追究制度，定期檢查當(dāng)班責(zé)任護士痰標(biāo)本合格率等。這些措施的實施提高了病人對痰檢的認(rèn)知，通過護理人員的詳細指導(dǎo)，病人按照要求認(rèn)真留取痰標(biāo)本，在運送保存環(huán)節(jié)減少了影響結(jié)果的因素，使痰標(biāo)本的質(zhì)量有了顯著提高，大大提高了痰標(biāo)本的合格率和痰培養(yǎng)的陽性率。

總之，為了合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌株發(fā)生，減少病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，必須重視肺部感染者的痰細菌學(xué)檢查。正確的微生物標(biāo)本采集和運送，實際上包含著護士的細致和耐心以及豐富的理論知識與實踐經(jīng)驗，這也是一項較強的專業(yè)技能。

［1］欒 琳，梁弘鋼，於 晶.抗生素監(jiān)測前后臨床耐藥率對比［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(7):1616.

［2］吳少玲，許若云，陳位坤.規(guī)范流程提高痰標(biāo)本采集質(zhì)量的效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(12):88 －89.

［3］成荷香.檢驗標(biāo)本采集過程中存在的護理問題及對策［J］.全科護理，2010，8(5):1380.

［4］余麗文，蔡 蕓.痰液細菌培養(yǎng)的質(zhì)量控制［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，18(2):95.

［5］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜主編.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:564.

［6］吳艾霞，邵小平，沈錫珊，等.ICU病人氣管切開肺部感染相關(guān)因素分析與護理對策［J］.護理實踐與研究，2010，7(20):62 －63.

［7］孔 靜，張紅莉.ICU氣道開放患者兩種痰標(biāo)本采集法的護理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(18):195.

［8］楊小青.痰標(biāo)本細菌學(xué)檢查前的質(zhì)控［J］.實用醫(yī)技雜志，2005，12(1):222－223.

［9］張代春，鄭家萍.檢驗前質(zhì)量控制不可忽視的環(huán)節(jié)——檢驗科與臨床護士的溝通［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(11):1121－1123.