劉迎春 張 杰 楊紅梅 曾昌英

小兒頭皮靜脈穿刺常見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒頭皮靜脈留置針輸液，由于頭皮靜脈大多細小，故對操作者的穿刺技術(shù)要求非常高，加之小兒自控性差和理解力不足，更容易給他們帶來心理上和肉體上的傷害［1］。國內(nèi)外文獻報道提高靜脈穿刺一次成功率和減輕穿刺疼痛的方法也比較多，如通過改良穿刺手法可提高穿刺一次成功率［2，3］，但穿刺手法的研究僅限于拇指示指持針的手法，未有對操作側(cè)手臂如何用力的研究的報道，筆者旨在探討通過肘部支撐固定手臂以控制進針的穩(wěn)準度和力度從而提高穿刺成功率和減輕穿刺疼痛程度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年9～12月在我科住院的患兒168例，納入標準:年齡1～24月齡，行頭皮靜脈留置針穿刺輸液的患兒。排除標準:面部表情障礙，軀體及腿部活動受限或不能活動，妨礙疼痛評估者。其中男105例，女63例，平均年齡(12.7±7.5)個月。上呼吸道感染56例，急性支氣管炎50例，肺炎36例，腹瀉病17例，傳染單核細胞增多4例，腸系膜淋巴結(jié)炎3例，川畸病2例，隨機將患兒分為試驗組和對照組各84例，兩組患兒性別、年齡、病情、血管情況經(jīng)統(tǒng)計學比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。選取1名工作3年，有一定穿刺經(jīng)驗的護士進行操作。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 由助手將患兒固定在輸液操作臺上，操作者坐于患兒頭側(cè)合適高度的椅子上，采用BD公司生產(chǎn)的24G靜脈留置針，連接好輸液管路并常規(guī)消毒皮膚后，其操作側(cè)手肘前屈約120°并支撐在操作臺面上，拇指和示指持針以15°～30°角度進行穿刺，見回血后再進針0.2cm，然后退出針芯送管并固定。

1.2.2 對照組 同樣作好準備后，操作者操作側(cè)手肘前屈約120°，但保持懸空不接觸操作臺面，拇指和示指持針同樣以15°～30°角度進行穿刺，見回血后再進針0.2 cm，然后退出針芯送管并固定。

1.2.3 疼痛評估工具 采用CHOEPS評分表，此法通常適用于嬰兒和言語表達不完善的3歲以內(nèi)患兒，分為哭鬧、面容、言語、軀體、傷口觸摸、腿部等6項表現(xiàn)，評估時在表中6項中每項選出合適的等級得出6項評分之和，數(shù)值越大，疼痛越厲害［4］。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料比較用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒穿刺一次成功率和穿刺疼痛得分比較

3 討論

3.1 靜脈穿刺有技巧 靜脈穿刺是在操作者意識的支配下，依靠視覺、知覺，依靠手及手指等小肌肉完成的精細動作技能，動作技能有3個不可缺少的因素—知覺、動作和練習［5］，小兒頭皮靜脈細小不明顯，穿刺時需要對穿刺者精細動作技能要求更高，操作者穿刺時除具有良好的心理素質(zhì)［6］，注意力高度集中，正確選擇和評估血管外［7］，更重要的是強調(diào)正確的穿刺動作且不斷的訓練。按照力學原理，無論做什么運動，只要爭取降低重心，增加支撐面，使重力線在支撐面內(nèi)，肌肉付出的力就小，就省力，即可增加身體平衡和穩(wěn)定。對照組穿刺時手臂懸空，重心較高，由于要克服手臂的重力，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動帶肱二頭肌等大肌群收縮用力，二者力量在無支點的情況下很難保持平衡，且常常由于患兒家長過分疼愛患兒，對穿刺的期望值高，總希望護士能為患兒一次穿刺成功，加大了操作者的心理壓力［8］，操作者精神過度緊張，導致手臂肌肉緊張而收縮震顫，其精準度遠不及手及手指用力完成的穿刺精準度高，故穿刺一次成功率低;試驗組操作者穿刺時肘部固定在操作臺面上，手臂重力轉(zhuǎn)移到支撐面上，當肘關(guān)節(jié)固定在操作臺面上形成支撐，手臂的重心下移，肱二頭肌等大肌群處于放松未用力狀態(tài)，上臂和前臂保持穩(wěn)定，通過腕關(guān)節(jié)活動帶動手及手指等小肌肉完成穿刺動作，從而保證了動作的精準度，穿刺一次成功率明顯提高。

3.2 人體皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對疼痛敏感。當傷害性刺激作用于皮膚時，可引起組織釋放致痛物質(zhì)，使其作用于神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛沖動傳人中樞引起痛覺［9］。疼痛是緊張而導致的行為和生理紊亂［10］，它是一種最不舒適的體驗，靜脈穿刺時的痛覺強度取決于刺激強度、速度、時間及作用面積［11］，刺激強度與穿刺力量大小有關(guān)。對照組由于手臂懸空，穿刺時由肱二頭肌等大肌群收縮，其產(chǎn)生的力量除克服穿刺進針時遇到的皮膚、皮下及血管壁阻力外，還要克服手臂的重力;試驗組操作者穿刺時在肘部固定后是以腕關(guān)節(jié)為支點，手帶動拇指和示指持針做功的過程，此時手部肌肉產(chǎn)生的力量遠遠小于由肱二頭肌等大肌群收縮做功的力量，故刺激強度也較小，在穿刺速度、時間及作用面積相同的情況下，由于刺激強度減小，患兒疼痛感就明顯減輕。

［1］Broome ME.Preparation of Children for Painful Procedures［J］.Pediatr Nurs，1990，16(6):537 －541.

［2］高 禹，于美香.兩種不同小兒頭皮靜脈穿刺手法的效果比較［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2003，31(5):109.

［3］梁孝梅，來玉民.對3種不同持針手法行頭皮靜脈穿刺的效果觀察［J］.解放軍護理雜志，2005，22(1):98 －99.

［4］霍孝蓉.美國患兒疼痛評估的作法及啟示［J］.護士進修雜志，1996，11(10):24 －25.

［5］李加寧，張 婷，原艷麗.動作技能理論在培訓護士靜脈穿刺中的作用［J］.中華護理雜志，2008，43(12):1127 －1129.

［6］褚艷玲.小兒頭皮靜脈穿刺的潛在影響因素探討［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(20):121.

［7］劉金榮，白秀珍.提高小兒靜脈輸液成功率的探討［J］.職業(yè)與健康，2008，24(3):263.

［8］李 富，韓美玲，高 華.頭皮靜脈輸液穿刺失敗原因分析及對策［J］.齊魯護理雜志，2007，13(1):22.

［9］林會英，閆麗娟，夏 良.減輕靜脈穿刺疼痛的研究［J］.河南外科學雜志，2007，13(4):56 －57.

［10］Amir J，Harel L，Smetana Z，et al.The Natural History of Primary Herpes Simplex Type 1 Gingivostomatitis in Children［J］.Pediatric Dermatology 1999，16:259 －263.

［11］周書平.增大進針角度減輕穿刺疼痛效果觀察［J］.護理學雜志，2008，23(7):4.