李麗玲

胎糞為新生兒特有的消化系統(tǒng)物質(zhì)，胎兒自孕15周起吞咽的羊水通過小腸與腸內(nèi)容物混合即形成胎糞［1］，由于胎糞特有的理化性質(zhì)以及早產(chǎn)兒腸蠕動弱等原因可造成其排出延遲，從而引起一系列相關(guān)性疾病。據(jù)研究，足月兒胎糞排出延遲的發(fā)生率為21%，而隨著孕周的遞減發(fā)生率逐漸增加，當孕周≤30周，胎糞排出延遲的發(fā)生率為56%［2］，早產(chǎn)兒中胎糞性便秘的發(fā)生率為32%［3］。早期促使胎糞排出并且盡早排盡，胃腸道功能相應得到改善，促進早產(chǎn)兒建立胃腸道喂養(yǎng)，促進其功能成熟，促進對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收等可能有重要作用。現(xiàn)將有關(guān)促進胎糞的研究進展綜述如下。

1 相關(guān)定義

1.1 早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒指胎齡＜37周出生的新生兒［1］。2002年—2003年中華醫(yī)學會兒科學會對16個省、自治區(qū)、直轄市的7 7個城市醫(yī)院進行回顧性調(diào)查，我國新生兒中早產(chǎn)兒占7.8%［2］。美國國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)顯示，2008年美國早產(chǎn)兒出生率為12.6%［4］。

1.2 胎糞排出延遲 國外研究顯示，2 400例新生兒中76.7%為足月兒，23.3%為早產(chǎn)兒，其中88.0%的足月兒第一次胎糞排出時間為（15.4±3.6）h，而只有12.0%的足月兒第一次胎糞排出時間大于24h并在48h內(nèi)，而早產(chǎn)兒第一次胎糞排出時間為（45.2±2.4）h［5］。正常新生兒多在12h～24h初次排出胎糞，或延遲至12h～24h，至24h尚未排出胎糞者則定義為胎糞排出延遲［6］。新生兒因胎糞稠厚積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，出生48h后尚未開始排便，出現(xiàn)一過性低位腸梗阻癥狀稱胎糞性便秘［1］。

2 早產(chǎn)兒胎糞排出延遲的原因

有研究者認為，胎糞排出延遲在早產(chǎn)兒中發(fā)生時持續(xù)的時間長，原因與孕周、出生體重及是否使用嗎啡治療有關(guān)［2］。也有學者認為，它與早產(chǎn)兒未成熟的腸道神經(jīng)肌肉功能、胎糞的成分構(gòu)成及母親在懷孕時接受硫酸鎂治療有關(guān)［7］。腸道內(nèi)Cajal間質(zhì)細胞的成熟延遲也可引起早產(chǎn)兒的胎糞排出延遲［8］。

3 胎糞排出延遲對早產(chǎn)兒的影響

3.1 對早產(chǎn)兒血膽紅素的影響 有研究者發(fā)現(xiàn)，在1 080例早產(chǎn)兒中高膽紅素血癥的發(fā)生率由2002年—2004年的38.2%上升至2005年—2007年的57.5%［9］。胎糞排出延遲造成腸道中的胎糞蓄積時間過長，且胎糞含有較多的膽紅素，約為1 368μmol／L～1 710μmol／L（80mg／dL～100mg／dL），膽紅素腸肝循環(huán)的負荷增加，引起新生兒黃疸并增加膽紅素腦損傷的機會［10］。黏稠的胎糞積聚造成腸道蠕動的停滯出現(xiàn)胃排空延遲，喂養(yǎng)不耐受、腹脹、嘔吐而影響營養(yǎng)的吸收，從而引起體重增長緩慢及住院時間延長。有研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素可通過干擾腦干激活反應影響呼吸功能和心率，主要表現(xiàn)為呼吸暫停或心率減慢［11］。劉蘭梅等［12］報道，40例＞1 500g 的早產(chǎn)兒中有呼吸暫停并存高膽紅素血癥者占97.5%，47例＜1 500g有呼吸暫停的早產(chǎn)兒間接膽紅素水平明顯比無呼吸暫停的患兒高。膽紅素水平與呼吸暫?？赡艽嬖谝欢ǖ年P(guān)系，故促進膽紅素排出可能有助于減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。同時胎糞的延遲排出還可能間接地對早產(chǎn)兒的聽力產(chǎn)生影響。研究者以黃疸早產(chǎn)兒的聽力損失及損失程度與胎齡、出生體重等因素的關(guān)系為目的進行研究。結(jié)果顯示，伴黃疸早產(chǎn)兒組、早產(chǎn)兒組、足月兒組單耳聽力損失發(fā)生率分別為55.4%、43.5%和19.6%（P＜0.01）；伴黃疸早產(chǎn)兒組中，出生體重越低，聽力損失發(fā)生率越高、程度越重；出生胎齡越小，聽力損失程度越重，但胎齡≤30周者與胎齡≤34周者，聽力損失發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［13］。

3.2 對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響 研究顯示，胎糞可反映整個妊娠過程中鉛在新生兒胃腸道中的蓄積量，胎糞鉛含量與新生兒神經(jīng)行為發(fā)育總評分、非生物視定向反應（NBVOR）、生物視聽定向反應（BVAOR）3項神經(jīng)評分有明確的等級負相關(guān)關(guān)系［14］。有研究者對103例新生兒進行胎糞鉛含量與新生兒神經(jīng)行為發(fā)育評分的秩和檢驗中發(fā)現(xiàn)，胎糞高鉛組與胎糞低鉛組NBNA總評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.0001），非生物聽定向反應（NBAOR）、生物視聽定向反應、非生物視定向反應評分比較差異均有統(tǒng)計學意義［15］。新生兒胎糞鉛含量與神經(jīng)行為發(fā)育評分等級相關(guān)分析中胎糞鉛與NBNA總評分、NBVOR、BVAOR存 在 負 相 關(guān) ，NBNA相 關(guān) 系 數(shù) 為 －0.4 0 9 5 2，P＝0.0001；NBVOR相關(guān)系數(shù)為－0.346 15，P＝0.0003；BVAOR相關(guān)系數(shù)為－0.295 60，P＝0.0024。有資料表明，隨著胎糞鉛含量的增高，新生兒NBNA總評分降低，其中影響最大的是新生兒神經(jīng)行為的發(fā)育，尤其是對NBVOR、BVAOR的影響。鉛對神經(jīng)發(fā)育的損害，最敏感的是視覺、視聽整合功能。因此，胎糞的排出延遲可引起胎糞內(nèi)的鉛過度吸收，從而干擾新生兒尤其早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。國外研究者在早產(chǎn)兒膽紅素的神經(jīng)毒性的臨床評價中指出，在伴有黃疸的早產(chǎn)兒中可測定膽紅素的神經(jīng)毒性，并且在特定的孕周游離膽紅素的水平可增加早產(chǎn)兒由膽紅素導致的神經(jīng)毒性風險［16］。

4 促進胎糞排出干預方法的研究

4.1 干預時間的相關(guān)研究 研究者選取生后24h未解胎便即胎糞排出延遲的早產(chǎn)兒作為研究對象，干預時間為生后24h，以生后5d～7d黃疸高峰期的血清膽紅素、體重恢復的日齡、嘔吐和腹脹的發(fā)生率及大便轉(zhuǎn)黃的時間作為對照。結(jié)果顯示，治療組與正常早產(chǎn)兒組比較差異無統(tǒng)計學意義。而對照組與治療組及正常早產(chǎn)兒組比較差異有統(tǒng)計學意義，尤其在血清膽紅素及嘔吐和腹脹的發(fā)生率及大便轉(zhuǎn)黃的時間上差異明顯（P＜0.01）［8］。有研究者將出生后10h未解胎糞的早產(chǎn)兒作為研究對象，以胎糞排出量、大便轉(zhuǎn)黃時間以及呼吸暫停發(fā)生次數(shù)進行對比。結(jié)果顯示，實驗組入院1d～3d排便總量大于對照組（P＜0.01）；大便轉(zhuǎn)黃所需時間短于對照組（P＜0.01）；呼吸暫停發(fā)生次數(shù)少于對照組（P＜0.01）［17］。故對于采用干預措施來促進胎糞排出的時機應在早產(chǎn)兒出生后24h以內(nèi)，以后的研究可以進一步證實干預的時機問題。有研究者提出，延遲全量經(jīng)口喂養(yǎng)可影響早產(chǎn)兒的發(fā)育，而胎糞的排出延遲引起極低體重兒的腸道功能障礙，因此就早期干預胎糞排出是否能促進極低出生體重兒的喂養(yǎng)耐受及對相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，研究對象為體重＜1 500g早產(chǎn)兒，分為干預組和對照組，干預組給予甘油灌腸，對照組給予常規(guī)護理，統(tǒng)計達到全量經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。結(jié)果干預組全量經(jīng)口喂養(yǎng)時間明顯短于對照組。有研究發(fā)現(xiàn)，此作用在體重＜1 000g早產(chǎn)兒中作用更明顯（OR為4.6，95%CI為1.9～11.1）［18］。干預組胎糞首次排出時間也較對照組快（P＜0.001）。干預組中由靜脈導管培養(yǎng)菌引起的膿毒癥也顯著減少（P＝0.02）。故及時早期的干預可減少胎糞在體內(nèi)潴留，并可減少喂養(yǎng)不耐受，促進全量經(jīng)口喂養(yǎng)及減少相關(guān)疾病的發(fā)生。

4.2 不同干預方法對促進早產(chǎn)兒胎糞排出的相關(guān)研究

4.2.1 灌腸對早產(chǎn)兒胎糞排出的影響 有研究者將160例早產(chǎn)兒隨機分為按摩灌腸組、單純按摩組、灌腸組和對照組各40例。對照組給予常規(guī)治療護理，按摩灌腸組、單純按摩組和灌腸組在此基礎(chǔ)上早期分別給予按摩灌腸、單純按摩和單純灌腸，連續(xù)治療2周后評價效果。以黃疸持續(xù)天數(shù)、光療時間及早產(chǎn)兒出生后第1天和第14天總膽紅素值作為評價指標。早產(chǎn)兒第1天總膽紅素值各組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而按摩灌腸組第14天總膽紅素值明顯低于對照組、單純按摩組和灌腸組，并且黃疸持續(xù)天數(shù)、光療天數(shù)明顯少于其他3組（P＜0.01）［19］。另一研究者將出生后24h內(nèi)的早產(chǎn)兒分為按摩灌腸組（25例）、單純按摩組（25例）和空白對照組（20例），將喂養(yǎng)耐受情況、胎糞排出以及便秘情況作為評價指標。按摩灌腸組在治療第5天、第7天總便次顯著多于其余兩組，胎糞排盡時間較對照組顯著縮短（P＜0.01）；按摩灌腸組喂養(yǎng)不耐受及便秘發(fā)生率低于其他兩組（P＜0.01）［20］。故以上研究證明，按摩灌腸可促進早產(chǎn)兒胎糞盡早盡快排出、減輕黃疸程度、提高喂養(yǎng)耐受性，并可減少早產(chǎn)兒的哭鬧，提高其舒適性。

4.2.2 不同灌腸液對早產(chǎn)兒胎糞排出的影響 陳英［21］將81例胎糞排出延遲的早產(chǎn)兒隨機分為試驗組41例和對照組40例，試驗組在生后第2天應用開塞露加0.9%氯化鈉溶液保留灌腸，灌腸后10min在臍周順時針按摩腹部，然后每日腹部按摩1次，對照組在生后第2天予0.9%氯化鈉溶液行不保留灌腸未進行腹部按摩。觀察兩組早產(chǎn)兒第1次胎糞排出量和攝入奶量及體重增長情況。結(jié)果表明試驗組第1次胎糞排出量多于對照組，第1次大便變黃時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。故采用何種灌腸液以及采用保留或不保留灌腸的方法可能對促進胎糞排出有一定的影響，可進行進一步的研究來證實。

4.2.3 灌腸時肛管插入深度對胎糞排出的影響 蘇麗東［22］對46例胎糞排出延遲的新生兒進行了改良灌腸法與傳統(tǒng)灌腸法的比較，比較兩組患兒灌腸后初次排出胎便量、腹脹消退情況和使癥狀消失所需的灌腸次數(shù)。實驗組灌腸時采取膝胸臥位，插入肛管深度7cm～10cm（新生兒直腸壺腹部上段，即直腸壺腹頭側(cè)），灌入生理鹽水20mL，拔出肛管后行腹部撫觸3min～4 min，傳統(tǒng)灌腸組采用仰臥位插入肛管深度4cm～5cm，隨即灌入生理鹽水20mL。結(jié)果改良組患兒初次排出的胎便明顯多于傳統(tǒng)組（t＝8.64，P＜0.01）。改良組患兒初次排便后腹脹消退情況優(yōu)于傳統(tǒng)組（t＝13.47，P＜0.05）。改良組患兒使胎便排出和腹脹減輕所需灌腸的次數(shù)少于傳統(tǒng)組（t＝－4.00，P＜0.05）。故灌腸時肛管插入的深度對胎糞排出效果有影響。

4.3 其他研究對胎糞排出的影響 周玉鳳等［23］對76例新生兒中早產(chǎn)兒36例、足月新生兒40例進行研究，對照組給予新生兒常規(guī)護理，實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上于生后第1天即實施腹部按摩和俯臥位，每日2次。觀察兩組新生兒每日胎糞排出次數(shù)、胎糞轉(zhuǎn)黃時間及開塞露使用次數(shù)。結(jié)果表明，實驗組在胎便排盡時間及胎糞轉(zhuǎn)黃時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。故體位選擇及配合腹部按摩可促進新生兒胎糞排出。

5 聯(lián)合干預促進胎糞排出的相關(guān)研究

5.1 灌腸配合光療對新生兒黃疸的影響 潘迎潔［24］將64例生后24h內(nèi)早產(chǎn)兒分為觀察組34例和對照組30例，兩組入院后每天均給予藍光照射12h，療程5d，觀察組同時采用生理鹽水5mL和小兒開塞露5mL灌腸，每天1次，療程3d，動態(tài)監(jiān)測兩組經(jīng)皮黃疸指數(shù)和血清膽紅素值變化。結(jié)果表明觀察組與對照組治療后第4天、第7天血清膽紅素值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5.2 灌腸配合非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒胎糞排出的影響 廉偉林［25］采用評估刺激排便聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預以改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況，選擇早產(chǎn)兒51例，干預組26例，在常規(guī)治療同時施加刺激排便及非營養(yǎng)性吸吮干預措施；對照組25例，用小劑量紅霉素治療。結(jié)果：干預組胃殘留量、腹脹消失時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；在恢復至出生體重、喂養(yǎng)耐受、腸道營養(yǎng)達418.4kJ／（kg／d）時間優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明刺激排便配合非營養(yǎng)性吸吮可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，是治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的有效措施之一。顧娟［26］采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合腹部按摩對胎糞排出延遲的早產(chǎn)兒進行早期干預，60例研究對象中，觀察組及對照組各30例，觀察組在安靜清醒的狀態(tài)下給予消毒的無孔奶頭吸吮，每天8次～10次，每次10min～15 min同時配以腹部按摩。結(jié)果：早產(chǎn)兒第1次胎糞排出時間，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但胎糞排盡時間觀察組短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。吸吮動作有助于刺激迷走神經(jīng)加速了腸道內(nèi)的胃蛋白酶和胃動素分泌增加，按摩有助于腸道運動增加，兩者配合加速了胎糞的排出。在今后的研究中擴大樣本量，對干預的時機、干預的方法進行研究，以獲得有利于早產(chǎn)兒甚至極低及超低出生體重兒體重增長、減少并發(fā)癥的干預方法。

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