胡立祿，劉世玉，雷 挺，高全清，唐 力，唐成玥，蘇代泉，帥鋒利

(1.成都市雙流縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610200;2.成都軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610081;3.成都市新華人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610066)

右室流出道來源的室性早搏(室早)臨床常見。自心律失常抑制試驗(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST)結(jié)果公布后，室早的治療觀念有了重大變化，但仍主張對癥狀相關性早搏或致命性早搏給予治療，多選擇藥物為主的治療策略［1］，且以胺碘酮為首選［2］。但臨床上常遇見藥物療效不佳而又有明顯臨床癥狀的患者，處理上存在困難。近年來有研究認為部分患者由于頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速而出現(xiàn)了不同程度的心室擴大［3］。而對于右室流出道室早伴左心室增大患者的臨床干預尚無報道。本研究納入30例藥物療效不佳而臨床癥狀明顯的右室流出道室早患者進行射頻消融治療(Radiofrequency cathter ablation，RFCA)，且本組患者均存在不同程度的左心室增大。術后對本組患者進行了5年隨訪觀察，旨在探討RFCA對該類患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例為1998～2006年收治的右室流出道室早合并左心室增大患者，男14例，女16例，年齡45～72歲［(52±8.7)歲］，病程2～5年，均有明顯心悸癥狀，術前均經(jīng)過兩種以上抗心律失常藥物治療半年以上。24小時動態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiogram，DCG，又稱 Holter)檢查提示室早超過10000次或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。心電圖符合下列標準:室早形態(tài)呈LBBB，電軸不偏或右偏，II、III、aVF導聯(lián)QRS波主波直立［4，5］。術前常規(guī)行超聲心動圖(ultrasound echocardiography，UCG)檢查，術前左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)為(54.83±1.91)mm。

1.2 方法 術前停用抗心律失常藥物5個半衰期。在有恒定的頻發(fā)室早時行RFCA。常規(guī)放置冠狀竇電極、右室電極，電生理記錄30分鐘內(nèi)室早總數(shù)，經(jīng)股靜脈送入大頭電極(8 F webster)在X射線后前位透視下定位右室流出道行起搏標測及激動標測，待起搏標測的體表12導聯(lián)心電圖的QRS波群圖形與自發(fā)室早的圖形完全一致或自發(fā)室早的局部電圖較體表心電圖的QRS波群提前30 ms或以上時，放電消融，射頻能量10～20 W，試放電時間10 s，有效加強放電60 ～90 s，鞏固放電1 ～2 次［6］。

1.3 消融效果判定［7］①放電后室早在10 s內(nèi)消失，觀察30 min，竇性心律穩(wěn)定，無與臨床室早形態(tài)相同的早搏為即刻成功;②術后14天復查Holter室早次數(shù)較術前減少達75%為遠期成功。③完全無變化者為無效。術后1、2、3、4、5年分別復查 UCG及Holter，觀察左心室變化及室早變化情況。

2 結(jié)果

30例患者即刻成功20例，遠期成功8例，無效2例。術后1年隨訪，20例即刻成功者癥狀消失無復發(fā)，復查Holter提示室早消失，UCG結(jié)果提示左室大小改變明顯［(54.55±2.06)mm vs(49.90±2.61)mm P＜0.01］，其中18例與自身相比縮小值在3～7 mm 以上，術后 2、3、4、5 年隨訪，UCG 結(jié)果無明顯變化。另2例患者LVEDD雖未明顯縮小，但與自身相比較亦有相應縮小，隨訪至2年，LVEDD縮小至正常范圍內(nèi)，以后3、4、5年無明顯變化。8例遠期成功者臨床癥狀也有明顯改善，1年后Holter結(jié)果與術后14天Holter相比其中4例早搏完全消失，另4例患者早搏次數(shù)已明顯減少，占消融后遺留早搏數(shù)的2%～5%。8例患者術后2年UCG結(jié)果顯示左室大小明顯改善［(55.62±1.59)mm vs(50.38±2.26)mm，P ＜0.01］，以4例早搏消失者為著。另4例LVEDD隨訪至5年仍未到達正常范圍，但早搏最少者，LVEDD回縮最多。2例無效者，1例LVEDD無變化，1例LVEDD明顯增大。

3 討論

近年來室早的臨床意義越來越受到重視。文獻認為室早時心臟每搏射血量降低，偶然發(fā)作影響極其短暫，常無不適而被忽視;長期頻繁發(fā)作可引起心臟擴張和心肌病［8］，伴發(fā)心悸、氣短或有精神壓力，影響生活質(zhì)量［9］，因而對有癥狀的室早應給與積極治療。除藥物外，導管法射頻消融為一種手段，總體成功率較高，為90% ～95%［10］。本組病例，總體成功率達93.3%，與文獻報道相似。對伴有左室增大的室早，射頻消融室早后可以使增大的左心室回縮，從而改善患者的心功能及預后，提高生活質(zhì)量，甚至減少猝死［11，12］。本組病例在消融術前及術后左心室大小的變化具有明顯的統(tǒng)計學意義，也說明消融室早可以改善左室的結(jié)構(gòu)，從而改善左室功能。

從本組病例的結(jié)果來看，對于臨床上有明顯癥狀而藥物療效又不佳的右室流出道室早伴有左心室增大的患者，射頻消融室早后確實能改善患者的左心室大小，因此建議對該類患者積極推薦行射頻消融治療，但應進行嚴格的隨訪。但因射頻消融屬有創(chuàng)治療且存在一定的并發(fā)癥，以及消融前后缺乏明顯的對應指標證實消融成功等原因，我們?nèi)越ㄗh需從嚴掌握指征。

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