吳 平 綜述，盧 漫 審校

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

直腸癌為黏膜上皮起源的惡性腫瘤，目前認為其病因是環(huán)境因素如高脂飲食、低纖維素及維生素、微量元素攝入不足、過量飲酒等、遺傳因素(如家族性結(jié)腸息肉綜合征)和結(jié)腸的慢性炎癥綜合作用的結(jié)果［1］。近幾年直腸癌已成為威脅人們健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一，其發(fā)病率逐漸上升，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的60% ～75%，發(fā)病年齡也趨向年輕化。臨床上治療直腸癌主要靠外科手術(shù)或結(jié)合化療等方式。因早期直腸腫瘤和病變位于肛門括約肌以上的低位直腸癌，或病灶僅侵及肌層者，臨床主張局部切除或保留括約肌手術(shù)，即保肛手術(shù)，可以大大提高患者的生存質(zhì)量。所以準確定位對臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)比較重要。臨床對直腸癌的檢查，曾以觸診、鋇灌腸或腸鏡為主。近年來腔內(nèi)超聲和CT的應(yīng)用開展，且隨著磁共振設(shè)備和技術(shù)的進步，影像學(xué)檢查對直腸病變的診斷作用逐漸顯現(xiàn)。影像學(xué)檢查能較早發(fā)現(xiàn)病灶，并較準確進行TNM分期。

1 超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)

EUS具有良好的空間分辨率，可顯示腫瘤的大小與臨近器官的關(guān)系等，長期以來應(yīng)用于直腸癌的臨床分期，已成為直腸癌術(shù)前分期的重要方法之一。正常的直腸腸壁在EUS上的聲像表現(xiàn)為5層結(jié)構(gòu)，從外向內(nèi)依次為:漿膜層或直腸周圍的脂肪組織，為高回聲;低回聲的固有肌層;高回聲的黏膜下層;呈低回聲的黏膜肌層;黏膜層與水囊交界的高回聲。癌腫多呈邊界不清的中低回聲，其所侵潤腸壁處的結(jié)構(gòu)回聲不連續(xù)。據(jù)此，可以對癌腫進行分期。直腸癌主要分四期:T1期，腫瘤侵犯黏膜下層，固有肌層回聲連續(xù);T2期，腫瘤侵犯固有肌層，漿膜下層回聲連續(xù)性好;T3期，腫瘤侵犯到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織;T4期，腫瘤穿透腹膜臟層或侵犯、粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié))。文獻報道EUS預(yù)測直腸癌的T分期準確性為80%～90%［2］。盡管EUS臨床分期準確性尚可，但因醫(yī)生的手法操作或某些因素，可能導(dǎo)致評價直腸癌分期時的結(jié)果不盡如人意，例如:①腸腔的狹窄導(dǎo)致超聲內(nèi)鏡的進入困難，或因狹窄，內(nèi)鏡進入后，直接過度擠壓腸壁，導(dǎo)致腸壁各層結(jié)構(gòu)顯示欠滿意。②腫瘤周圍的有炎癥時，往往分期會提高，這是因為炎癥的改變與腫瘤浸潤腸壁的聲像圖相似。③早期的癌腫(僅侵及黏膜層)與良性腺瘤不能很好區(qū)別，需依靠臨床病理來診斷［3］。

EUS對淋巴結(jié)的分期準確性為70% ～75%［2］。正常＜3 mm的淋巴節(jié)在一般在超聲上不顯示，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)往往呈類圓形，回聲減低，皮髓質(zhì)分界不清，前后徑＞5 mm，癌轉(zhuǎn)移的特異度達 99%［3，4］。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:有1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2:有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 經(jīng)直腸超聲(transtrectal ultrasound，TRUS)

直腸全長約12～15 cm，但經(jīng)直腸探頭長僅10 cm，所以TRUS只能掃查直腸中下段的病變。TRUS和EUS一樣，能較清晰顯示直腸壁的5層結(jié)構(gòu)。正常直腸壁厚度＜5 mm，直腸癌則表現(xiàn)為腸壁增厚或局限性向腔內(nèi)隆起的實質(zhì)性團塊，通過觀察腸腔和腸壁五層結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，可以判斷病灶對直腸壁各層結(jié)構(gòu)的侵潤程度和范圍，以及直腸周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來判斷直腸癌的分期，從而可以指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的選擇，同時也是評估患者生存時間及復(fù)發(fā)的重要指標。TRUS在T1、T2期癌腫的分期正確率明顯優(yōu)于多層螺旋CT(Multislice spiral CT，MSCT)和磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)［5，6］。所以，TRUS 對直腸壁各層可以較清楚的顯示，對于癌腫浸潤深度顯示效果較滿意，但其顯示直腸系膜筋膜及盆腔周圍的臨近器官效果較差，而且部分直腸腫塊凸向腸腔，或腸腔受浸潤縮窄后，TRUS探頭無法進入腸腔或過度擠壓腫塊及腸壁，可導(dǎo)致無法檢查及直腸癌的分期不準確結(jié)果。

3 鋇劑灌腸(barium enemas，BE)

BE鋇劑灌腸，又分為單對比鋇灌腸(sin glecontras tbarium enemas，SCBE)和雙對比鋇灌腸(doublecontrastbarium enemas，DCBE)。DCBE 對于直徑小于10 mm的病灶較敏感;SCBE檢查的優(yōu)勢主要為中晚期的癌腫及腸梗阻，二者各有優(yōu)勢。有文獻報道稱［7］DCBE可發(fā)現(xiàn)約26.8%結(jié)直腸息肉，其中11.6%的息肉直徑大于10 mm，直徑在6～9 mm的有5.4%，直徑在0～5 mm的為9.8%。Tawn等［8］的研究顯示 DCBE發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的概率為92.9%，診斷率可達85.9%。所以相對于SCBE來講，DCBE檢出息肉及腫瘤方面具有更大優(yōu)勢，尤其是對早期的癌腫。但DCBE的局限性主要在顯示癌腫腸壁外浸潤范圍以及周圍臟器受侵和遠處轉(zhuǎn)移的情況上欠佳，導(dǎo)致不能對病灶進行準確分期。

4 計算機體層攝影(computed tomography，CT)

CT可以顯示直腸病變中腸壁不規(guī)則增厚、腫塊范圍、位置、周圍臟器組織有無浸潤、有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠處臟器的轉(zhuǎn)移等，可以準確對病變進行定位及分期，為臨床提供重要依據(jù)。

直腸癌的CT檢查有平掃、增強薄層掃描、CT結(jié)腸成像(CT colongraphy，CTC)等掃描方法。MSCT因其較快的掃描速度，容易克服腸道的蠕動而被評價為直腸癌術(shù)前評估的主要檢查方法［9］，16排和64排螺旋CT對小的腫瘤病灶擁有較高的敏感和特異性。且CT檢查對腸腔明顯狹窄或梗阻患者是檢查的首選［10］。報道稱［11］常規(guī) CT對結(jié)直腸癌分期準確性可達64% ～76%，而MSCT分期的準確性約為86%，其敏感性、特異性分別為87%和88%［12］。

TNM分期中，直腸癌的N分期與患者的生存時間關(guān)系密切［13］。N分期主要看有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，在CT檢查中，以淋巴結(jié)的形態(tài)或大小有無異常作為轉(zhuǎn)移的依據(jù)，其中CT對低位直腸癌附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷敏感性高達95%，特異性達94%［14］。但MSCT對黏膜的炎癥、淺表的隆起及凹陷等病變的檢查不及腸鏡。對直腸息肉檢查的特異性不如DCBE。

CT在直腸癌的術(shù)前評估優(yōu)勢明顯，但也有不足之處，其主要問題是，CT不能分辨癌腫局部浸潤至粘膜下層還是到達肌層，即無法準確判斷病灶是T1期還是 T2 期［15，16］，而且因為 MSCT 檢查時需要經(jīng)肛門灌入大量氣體使直腸擴張，影響了直腸及其周圍脂肪的常態(tài)，T分期易受其影像而不準確［17］?？傮w而言，因為灌注氣體而造成的影像解剖改變，總體直腸癌的T分期和N分期準確度仍然較低。

5 MRI

MRI有多種成像方式，因近年的MRI發(fā)展迅速，其檢查優(yōu)勢不可同日而語，對直腸的檢查，因為直腸所處的盆腔位置較固定，且直腸蠕動較弱，消除了檢查時易產(chǎn)生的呼吸運動的偽影。且隨著各種線圈如腔內(nèi)線圈、體部線圈、相控陣線圈的應(yīng)用，使直腸成為消化道MRI檢查中最成功的器官［18］。MRI可以多方位成像，如軸位、冠狀位和矢狀位等，加上可以后期圖像重建，所以在直腸癌的準確分期中表現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢，最突出的優(yōu)勢是能清楚的顯示腫瘤與包繞直腸系膜的關(guān)系［19～23］。其精確度可以精確到1 mm內(nèi)。據(jù)報道［24］，MRI在判斷直腸系膜筋膜受侵的敏感性和特異性為80%和84%。

MRI顯示直腸腸壁由外到內(nèi)的五層結(jié)構(gòu)(以經(jīng)直腸線圈顯示為例):①腸周筋膜層，為低信號強度;②腸周脂肪層，高信號強度;③肌層，有環(huán)行肌和縱行肌分別，呈低信號強度，但二者有時信號強度不相同;④與其余四層結(jié)構(gòu)比較厚的粘膜下層，為高信號強度;⑤低信號強度的黏膜層［25］。CT無法準確區(qū)分直腸癌T1、T2期，而在MRI檢查中，可較準確區(qū)分:正常的直腸環(huán)形肌在T2WI成像中呈均勻等信號環(huán)，若此環(huán)完整表示癌腫并未突破肌層，為T1～T2期，其中只侵犯到黏膜下層，而環(huán)形肌未受累者定為T1期;僅環(huán)形肌受侵，周圍脂肪層完整者為T2期。若腸周脂肪層中斷或腸腔外出現(xiàn)不規(guī)則的鋸齒狀或波浪狀突起浸入周圍脂肪層，或者其他斑點、條索、結(jié)節(jié)狀、甚至團塊狀影突入腸周脂肪等表現(xiàn)，為直腸癌 T3期。T4期為腫塊浸潤至盆壁或其他器官。據(jù)文獻報道，MRI評價直腸癌術(shù)前分期準確度約87%［25］，但其評價T分期的主要問題是難以評價 T2、T3 交界期的病變［26，27］。

MRI通常根據(jù)淋巴結(jié)大小來判斷是否轉(zhuǎn)移。通常將直腸周圍＞5 mm，髂血管周圍＞1 cm的淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但其敏感性及特異性均較低。有學(xué)者［28］研究發(fā)現(xiàn):除外以傳統(tǒng)的淋巴結(jié)大小判斷轉(zhuǎn)移的方法，以淋巴結(jié)的形態(tài)和信號為標準來判斷轉(zhuǎn)移，可信度較高;轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在MRI上顯示為邊緣不規(guī)則和中央存在低信號區(qū)，具有85%的敏感性，特異性為97%。Koh等［29］據(jù)T2WI成像中淋巴結(jié)的信號特點，將淋巴結(jié)分為4類:1類淋巴結(jié)為均勻的低信號;2類只有中央為低信號;3類淋巴結(jié)呈偏心高信號，4類呈均勻的高信號。呈均勻低信號和中央低信號的淋巴結(jié)多為良性或非癌性淋巴結(jié)，約占研究的96%;中央低信號淋巴結(jié)在研究中有47%為反應(yīng)性淋巴結(jié);偏心高信號和均勻高信號常見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，約占研究的95%。據(jù)上述表現(xiàn)，我們可以對淋巴結(jié)的良惡性做出較明確判斷。

MRI的多序列多線圈掃描方法為臨床直腸癌手術(shù)方案制定提供較準確的依據(jù)。但部分患者為癌腫過大，腸腔狹窄等原因無法將腔內(nèi)線圈置入而無法進行此項檢查。TRUS亦然，但TRUS對低位無腸管狹窄的直腸癌患者的T1、T2期可較明確區(qū)分;MRI對直腸腸周系膜筋膜關(guān)系顯示滿意，為其優(yōu)勢;DCEUS對息肉有較高敏感性，可以對高危人群和息肉患者進行普查。CT因為直腸充氣等原因，對T分期并不敏感，但其對遠處轉(zhuǎn)移可以較好顯示。所以我們應(yīng)該靈活運用多種影像學(xué)檢查方式，結(jié)合各種檢查方法的優(yōu)勢，盡早的對病變進行準確的分期，為臨床醫(yī)生手術(shù)選擇提供依據(jù)，以極大地提高患者的存活率和生存質(zhì)量。

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