劉桃紅

胸內(nèi)吻合口漏是食管癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，吻合口漏發(fā)生率達(dá)3% ～5%［1］，一旦發(fā)生，治療很困難，病死率高達(dá)50%［2］。因此，積極有效地預(yù)防和護(hù)理至關(guān)重要。2009 年2 月—2011 年2 月我科共手術(shù)治療食管癌患者120 例，術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口漏3 例，外院轉(zhuǎn)入1 例，現(xiàn)將對吻合口漏的預(yù)防和護(hù)理措施報道如下。

1 臨床資料

本組食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者4 例，其中男3例，女1 例； 年齡65 ～73 歲。4 例患者均在術(shù)后第6 ～10 天發(fā)生吻合口漏； 外院轉(zhuǎn)入1 例系頸部吻合口漏患者，其余3 例均為胸內(nèi)吻合口漏。

2 吻合口漏的預(yù)防

2.1 心理 絕大多數(shù)食管癌患者對治療缺乏信心，對手術(shù)存在焦慮、恐懼、緊張的心理。護(hù)理人員要運用護(hù)患溝通技巧加強與患者溝通，鼓勵其與同病種手術(shù)成功的患者交流； 要認(rèn)真傾聽患者主訴，了解其心理狀況，實施針對性的心理疏導(dǎo)，滿足其合理要求，以便患者安心休息和睡眠，積極配合手術(shù)治療。

2.2 營養(yǎng)支持及宣教 食管癌患者均有不同程度的梗阻及營養(yǎng)不良，鼓勵多吃新鮮蔬菜和水果、新鮮肉類、五谷雜糧合理搭配。合理進(jìn)食富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化事物，禁忌辛辣刺激性、干硬食品，防止帶殼、刺類劃傷食管，禁煙酒。對營養(yǎng)狀況差、消瘦、進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑輸血輸液對癥支持治療。

2.3 消化道的準(zhǔn)備 正常情況下，口腔存在多種菌群，隨唾液下咽食管內(nèi)。食管手術(shù)引起正常黏膜屏障功能被破壞，細(xì)菌入侵引起吻合口局部感染、糜爛、膿腫。輕者可致延遲愈合，纖維組織增生，形成瘢痕，引起吻合口狹窄； 重者則發(fā)生吻合口漏。因此，做好如下護(hù)理很重要： (1) 口腔護(hù)理： 矚患者戒煙，積極治療口腔急性炎癥，指導(dǎo)有效漱口，正確刷牙。禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，2 次/d，保持口腔清潔，預(yù)防感染。(2) 食管的準(zhǔn)備： 術(shù)前每天3 餐后口服5%高滲氯化鈉溶液，30ml/次； 嚴(yán)重梗阻的患者術(shù)前3 天進(jìn)流食或禁食，2 次/d 用5%高滲氯化鈉溶液有效沖洗食管，術(shù)晨再次沖洗1 次。(3)胃腸減壓： 常規(guī)留置鼻胃管、胃管，減輕胃組織水腫，減少損傷和污染，為吻合口創(chuàng)造良好的環(huán)境。

2.4 呼吸功能訓(xùn)練 根據(jù)個體差異給予不同的指導(dǎo)方法，如通過示教、播放錄象等方法指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、深呼吸運動、根據(jù)體力上下樓梯、吹氣球、有效咳嗽訓(xùn)練、掌握有效咳痰的方法。術(shù)前痰多黏稠者，給予超聲霧化吸入和抗生素治療，必要時做體位引流，以利排痰，改善呼吸功能。

3 吻合口漏的觀察及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 發(fā)生吻合口漏后患者體質(zhì)多虛弱，長時間臥床，各種管道多，病情有變化，經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)大。經(jīng)?？吹接行┗颊邿┰瓴话玻獯?，甚至夜間想偷偷把鼻胃管、胸管拔掉，所以加強巡視及及時溝通非常重要，其次讓同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說教，將病房盡量安排在一起。再與家屬共同幫助患者調(diào)整好心態(tài)，建立與疾病做斗爭的勇氣，積極配合治療護(hù)理。

3.2 早期發(fā)現(xiàn) 吻合口漏多發(fā)生在手術(shù)后6 ～10d，術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，若發(fā)現(xiàn)有突然發(fā)熱、發(fā)熱不退或退而又升、脈搏增快、氣促、胸悶、胸痛、不能平臥，吸氧后癥狀不緩解，應(yīng)考慮是吻合口漏的可能，立即報告醫(yī)生并配合處理。觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，如胸腔引流管引出渾濁、發(fā)臭的膿性液體或混有食物殘渣； 頸部吻合的患者，如切口有紅腫、包塊、皮下氣腫等，應(yīng)及時向醫(yī)生報告。遵醫(yī)囑禁食、行空腸喂養(yǎng)、吸氧、抗感染對癥支持處理。

3.3 做好各種基礎(chǔ)護(hù)理 (1) 保持口腔清潔口腔護(hù)理至少2次/d。矚患者1 周內(nèi)盡量不要咽下唾液、痰液，并做有效咳嗽。(2) 皮膚護(hù)理由于長期臥床，患者術(shù)后熱量大出汗多，皮膚因潮濕、摩擦等易形成褥瘡。因此，術(shù)后在病床上常規(guī)放置大水墊，上方放棉質(zhì)大毛巾，定時按壓水墊及翻身拍背，按摩受壓部位。腳跟懸空，腳兩邊放軟枕防止腳外翻。如患者病情允許，術(shù)后第2 天可以半臥位，多做有效咳嗽； 第3 天攙扶緩慢下床活動，逐漸增加活動量。如受壓皮膚發(fā)紅，應(yīng)增加翻身次數(shù)，周邊皮膚按摩，取得患者配合及講解壓瘡發(fā)生的危害性并加強觀察交班。保持肛周皮膚清潔干燥。(3) 會陰護(hù)理2次/d，用碘伏棉球擦洗，保持會陰部清潔。

3.4 飲食宣教 文獻(xiàn)報道［2］術(shù)后過早進(jìn)食堅硬食物或過量等均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诼┑陌l(fā)生。放置鼻胃管術(shù)后2 ～3d，即可由管道灌入清淡流質(zhì)食物，食物不能有碎渣及太過油膩，否則易堵塞管壁引起進(jìn)食方式困難。量由少到多，逐漸增加，大約每半小時至1h 灌注1 次，24h 總量視具體情況而定，一般在2 000 ～3 000ml。溫度在37 ～40℃為宜，每次灌注前后均應(yīng)用溫開水20ml 左右沖洗管道，并保持終端的封閉及干燥。灌注期間注意觀察患者的臉色、反應(yīng)及主訴，大便的色、量、性狀，如有不適隨時調(diào)整。

3.5 胃腸減壓的護(hù)理 (1) 有效的胃腸減壓能及時引流胃液防止殘胃擴張減輕胃壁張力，有利于吻合口愈合。在吻合口愈合之前必須禁食，告知患者及家屬禁食和留置胃管的重要性，切忌自行拔管。護(hù)理人員要妥善固定胃管，保持胃腸減壓的通暢，防止負(fù)壓引流器漏氣、堵塞、脫落。(2) 準(zhǔn)確記錄24h 引流液的顏色、性質(zhì)、量及變化，發(fā)現(xiàn)引流不暢時立即用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗并回抽，檢查胃管有無血塊堵塞，隨時查看減壓是否有效，如突然引流大量液體或有血性液體流出應(yīng)及時報告醫(yī)生。(3) 頸部吻合口者應(yīng)嚴(yán)密觀察切口有無紅腫、滲液，切口處禁止加壓，及時更換敷料，盡量限制頸部后伸及左右搖動動作，減輕吻合口張力，必要時紅外線燈照射以促進(jìn)頸部吻合口處血液循環(huán)，以便早日愈合。

3.6 胸腔閉式引流的護(hù)理 術(shù)后保證胸腔引流管通暢，妥善固定并定時擠壓，每30min 擠壓1 次，防止阻塞或胸腔積液存留。及時更換引流瓶，防止引流液逆流引起胸腔感染。密切觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)、量及速度，并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6h 內(nèi)引流量應(yīng)＜100ml/h，如＞200ml/h 時，護(hù)士應(yīng)觀察患者有無呼吸急促、不能平臥、吸氧后不能緩解等缺氧癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，警惕發(fā)生吻合口漏。術(shù)后根據(jù)病情協(xié)助半臥位，鼓勵患者深呼吸、做有效咳嗽，給予叩背協(xié)助排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入2 次/d，防止肺不張、胸腔感染及吻合口漏。

3.7 出院指導(dǎo) 出院時矚患者進(jìn)食時應(yīng)少量多餐，忌暴飲暴食，小口慢咽，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、少油膩、少脹氣、少纖維素的食物，避免進(jìn)食干硬、固體食物，藥丸藥片碾碎后服用。進(jìn)食30min 內(nèi)最好做短時間站立、走動，避免平臥。告知復(fù)查時間，如有不適及時隨訪。

4 小結(jié)

本組患者均有發(fā)熱，最高達(dá)39℃，術(shù)后均保持有效地胃腸減壓和胸腔引流，做好各項基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教。發(fā)生吻合口漏時嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)用基礎(chǔ)?？浦R與技能及時配合醫(yī)生采取有效引流，及各種治療護(hù)理，3 例患者均治愈出院，1 例由于發(fā)生支氣管胸膜漏死亡。

食管癌術(shù)后并發(fā)癥要早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，一旦發(fā)生吻合口漏，護(hù)士及時協(xié)助醫(yī)師保持有效引流，保證充足的、正確的腸內(nèi)、外營養(yǎng)，并加強基礎(chǔ)?？谱o(hù)理是吻合口愈合的關(guān)鍵。

1 謝菊珍，張秀，尤燕平. 食管癌術(shù)后吻合口漏的護(hù)理［J］. 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3 (4) ： 316－317.

2 曹偉新. 外科護(hù)理學(xué)［M］.3 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2002：422.

3 崔健等. 食管賁門癌術(shù)后吻合口漏的手術(shù)外因素探討［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，2 (9) ： 635.