謝紅梅

（韓山師范學(xué)院門診部，廣東潮州 521041）

晚清時期，中醫(yī)學(xué)在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上得到進(jìn)一步的發(fā)展，出現(xiàn)了溫病學(xué)派、孟河醫(yī)派、世醫(yī)學(xué)派等眾多的醫(yī)學(xué)流派.諸多流派各有所宗，融匯眾長，形成富有時代特色的中醫(yī)理論，在西醫(yī)理論與思想沖擊中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷史大背景下，中醫(yī)家堅守傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論并加以發(fā)展，此種本位中醫(yī)精神尤其難能可貴.張乃修（1844～1905年），字聿青，號且休館主，江蘇無錫人，晚清著名中醫(yī)學(xué)家.作為晚清時期聲名頗著的名醫(yī)，張乃修以《素問》、《難經(jīng)》為宗，上采張仲景中醫(yī)理論，與劉完素、李東垣、朱丹溪、薛生白等諸家之說相互印證發(fā)明，形成獨具特色的中醫(yī)理論，為晚清中醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了杰出的貢獻(xiàn).其中醫(yī)理論和治療特色集中體現(xiàn)在《張聿青醫(yī)案》中，該書是張氏一生中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗的系統(tǒng)總結(jié)，具有較高的學(xué)術(shù)價值和實用價值，成書于清1897年，初刻于1918年，被民國時代和當(dāng)代諸多中醫(yī)家珍視，視為中醫(yī)治療的重要參考書之一.

一 遵古而不泥古，因例達(dá)變

張仲景的《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)臨床的奠基之作，它提出的陰陽、人體十二經(jīng)氣與十二消息卦等奠定了辨證論治的理論，影響了兩千多年中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，成為其思想中最具亮點的理論.張聿青對仲景的陰陽理論有深刻的體悟，并對其有進(jìn)一步的深化，他認(rèn)為：“上越之陽，起于肝木，而滄陷之陽，處于脾胃”[1]593.又說：“陽本上升，陰從下吸則降.陰本下降，陽從上挈則升.陽降，則為蒸變化生之源，陰升則為滋養(yǎng)濡潤之助.今水虧于下，火升于上，其陰津之不能下吸，陽氣才得上浮.”[1]199這與仲景的“太陽之為病，頭項強痛而惡寒”有相通之理，說明陰邪性最傷陽氣，故太陽病關(guān)鍵在“陽本上升”，故仲景用麻桂辛溫開發(fā)，張聿青繼承其說加以進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為仲景小柴胡湯只有柴胡、甘草不可加減，因為柴胡、甘草為治療少陽的君藥，少陽的病邪是郁而化熱的郁為主，可見這種認(rèn)識是頗見卓識的.此外，“陽明之為病，胃家實是也”，是仲景對陽明病病理機制的高度概括，可以稱之為陽明病的經(jīng)典表述.“胃家實”三字不僅指陽明腑的實證、熱證，而且也包括陽明經(jīng)證.陽明金的生理功能以降為順，熱性升，寒涼性降，所以陽明病的邪氣就是實熱，熱傷津液，潤降不利，故胃家實.張聿青認(rèn)為：“流濕潤燥，參以退熱，熱勢外揚，能得微汗，口渴大減.然大便不行，大腹?jié)M痛，頻轉(zhuǎn)矢氣.脈象滑數(shù).正合陽明病頻轉(zhuǎn)矢氣之條，以丸藥緩下”.又說：“此胃中之痰氣交阻，陽明為經(jīng)脈之長，陽明病，則四肢作麻矣”.“陽明病則脈絡(luò)不和.再溫運濕邪，而降陽明”.這些按語說明張聿青認(rèn)識到陽明病病位在里，是里的陽證；胃家，包括胃腸道消化系統(tǒng)和“腑”.胃家實的實指的是實邪，也就是實熱.按照六綱辨證理論，陽明主氣.氣為體，以衛(wèi)氣津液的形式出現(xiàn).陽明的熱會傷到表里的津液，并出現(xiàn)一系列的病癥，包括發(fā)熱、口干、心煩、大便、譫語等.

張聿青醫(yī)案選藥、配伍精當(dāng)，是清代醫(yī)家醫(yī)案中的上乘之作，深得仲景方之真味，又能尊古而不泥古，因例達(dá)變，頗有“古人用藥立例，指引迷途耳.因例達(dá)變，在后人推廣之也”[2].張聿青運用仲景方，頗能因例達(dá)變，不為其所拘，或仿其法而不泥其方，或以經(jīng)方復(fù)方圖治，融匯于一爐，繼承并發(fā)揚了仲景學(xué)術(shù)，頗有創(chuàng)獲.比如仲景用炙甘草湯來治療“傷寒脈結(jié)代、心動悸”之證.炙甘草湯乃益陰和陽、剛?cè)岵?jì)之劑.方中以“通經(jīng)脈、利血氣”之炙甘草為君藥；生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗為臣藥.張聿青深得仲景學(xué)術(shù)，對此方靈活加減，運用得宜.張氏通常鮮用麻仁，蓋因方中諸藥皆質(zhì)潤多汁，本易滑腸，麻仁更是多脂滑利，走而不守，故惟將其用于兼見便閉之時.遇有心肝血虛所致之不寐、心悸者，張氏常用仁取代麻仁，因其入肝、入心，能養(yǎng)心肝之陰血而收安神定悸之功.張氏亦鮮用炙甘草，炙甘草有“通經(jīng)脈、利血氣”之功，故仲景治療“脈結(jié)代、心動悸”以此為君藥.但炙甘草不入肝腎二經(jīng)，故張氏治療下焦陰虛證則無須用此.仲景治心下痞，立五泄心湯，張氏醫(yī)案中多處使用.取半夏瀉心湯苦辛通降之意甚明，但治法變通而擴(kuò)充、加減者占絕大多數(shù).如配枳實、陳皮以破氣行滯，加厚樸、蔻仁、佩蘭、藿香以宣化濕濁，配白芍之酸柔和陰，加杏仁以宣順肺氣等等，收到很好的療效.

二 溫病的病因、病機與分型

溫病學(xué)說是一門與傷寒學(xué)說并列的外感發(fā)熱病治療學(xué)，是吳中醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性學(xué)說，葉天士的《溫?zé)嵴摗?、薛生白的《濕熱病篇》是吳中溫病學(xué)說的代表性著作，宣告了溫病學(xué)說理論體系的確立，也使吳中地區(qū)成為當(dāng)時溫病學(xué)說研究的中心.葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，他認(rèn)為：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血.”[3]明確指出了溫病的病因、病機、感邪途徑、發(fā)病部位，同時把溫病的整個病理過程，劃分為衛(wèi)、氣、營、血四個不同階段，以此作為辨證論治綱領(lǐng)，揭示了溫病由衛(wèi)到氣，自營入血，由表入里的變化過程，以及病因、病機轉(zhuǎn)變的規(guī)律，反映了臨床證候的動態(tài)規(guī)律，確立了在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血的一系列治則，確立了溫病各病變階段相應(yīng)的治療之法，提出了“在表初用辛涼輕劑”、“或透風(fēng)于勢外，或滲濕于熱下”，對邪氣“始終在氣分流連者”用戰(zhàn)汗透邪的方法，對氣病有不傳血分，而邪留三焦用分消上下的方法.“救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便”以及“務(wù)在先安未受邪之地”等獨特見解，從而建立了溫病的辨證論治體系，標(biāo)志著溫病學(xué)說至此已趨向成熟.薛生白的《濕熱病篇》是論述濕熱病的專著，使?jié)駸岵∽C治在溫病學(xué)中自成體系，豐富充實了溫病學(xué)說的內(nèi)容.該篇采用分類例舉的方式，對濕熱病的病因、病機、傳變、診斷、治療等進(jìn)行了全面公允的論述.薛氏認(rèn)為濕熱病的形成不外乎內(nèi)因、外因兩方面：內(nèi)因在于脾虛濕停，外因在于濕熱邪氣，他指出：“太陰內(nèi)傷，濕熱停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故為濕熱”[4]187.他還指出，濕熱的病位以脾胃為中心，“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多由陽明太陰受病”及“濕熱乃陽明太陰同病也”[4]253，這就說明在濕熱病的病機轉(zhuǎn)化方面，與中氣的虛實密切相關(guān)，即“中氣實者病在陽明，中氣虛者病在太陰”、“若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實者其病必微”.反之，中氣虛者其病必甚.薛生白認(rèn)為“濕熱證屬陽明太陰經(jīng)者居多”，遂以中焦脾胃為中心，建立了一套由表入里、從上到下的立體辨證模式，即初期的衛(wèi)氣同病，中期的邪在氣分，后期的邪入營血，其中邪在氣分還分為邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦.至其具體治療，則溫邪在衛(wèi)，用辛涼輕劑以解表；在氣，又分四種情況：邪留三焦，則分消上下，以期汗戰(zhàn)而解；邪結(jié)在脘，當(dāng)用苦寒泄熱；邪結(jié)在腹，則用承氣湯下熱，濕邪熱化，則應(yīng)利小便或生津止汗.邪入營血，則用犀角、地黃等涼血清熱.在辯證施治方面，薛氏注重辨舌，并把辨舌作為診斷濕熱病各個階段的主要依據(jù).薛生白亦說：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫”“濕熱兩分，其病輕而緩”“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”.否則“濕熱兩合，其病重而速”，“濕熱俱多，則下閉上壅而三焦俱困矣”.薛氏治以祛濕為主，兼以清熱.如“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表邪分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、大力子等味”，薛氏用辛溫芳香之藿香、香薷以疏散表濕，辛涼疏風(fēng)之薄荷、大力子以清表熱，使?jié)駸嵊杀矶?薛氏所用藥物皆輕清透化之品，以輕開上焦之氣，使腠理通達(dá)、氣機調(diào)暢，達(dá)到氣化則濕亦化，濕化則熱清.對濕熱病的辨證論治融臟腑、八綱、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、三焦與衛(wèi)氣營血等辨證為一爐.

張聿青身處吳中地區(qū)，深受吳中溫病學(xué)說的影響，他說：“門人問曰，傷寒溫病之異，近賢葉氏唱之，薛氏和之，可了然于心目矣”[1]692，可見他對葉氏、薛氏的推崇.與此同時，他還同當(dāng)時的名醫(yī)汪蓮石、余聽鴻、唐容川同道常相交游，因而能折中諸家學(xué)說，融于一爐，形成獨具特色的溫病理論，并純熟地運用于治療實踐中.他主張區(qū)隔傷寒、溫病學(xué)說，在臨床上打破常規(guī)經(jīng)方、時方并用以治療急癥熱病.張聿青將溫病分為風(fēng)溫、濕溫兩類，風(fēng)溫下附冬溫、溫?zé)?、秋燥，濕溫下附瘟疫補.他認(rèn)為：“當(dāng)今之世，病者既屬聾盲，醫(yī)者亦類多粗鄙，風(fēng)溫之說，時有見聞，秋燥之癥，轉(zhuǎn)難入耳，誰登喻氏之堂、入喻氏之室者，必曰是燥癥，非風(fēng)溫也耶”.由此可見他從病因方面將風(fēng)溫和秋燥區(qū)別開來，并進(jìn)行了深入的探討研究.他認(rèn)為：“夫風(fēng)為陽邪，盛則生火，火則生風(fēng)，風(fēng)火相煽，津液無不被劫，神明無不擾亂，故多眠鼻鼾，發(fā)痙神昏，是風(fēng)溫變險必有之癥.惟今歲風(fēng)木在泉，而秋令久燥，燥金克盛木，盛木生化，甚于尋常，故木生火而火氣來復(fù)，其克金也，勢若燎原，壯火食氣，則肺之氣傷，火爍陰津，則肺之陰傷，能不喘乎.火煉津液，而成膠膩，是以痰多稠粘.……土為金母，濕即燥之化氣也，故鞠通吳氏謂復(fù)氣為火，化氣為濕，復(fù)而且化，故痰兼濕黃，化少復(fù)多，故濕不能濟(jì)其燥也.若風(fēng)溫則風(fēng)火內(nèi)旋，此則燥熱傷肺，故彼之變險，則發(fā)痙神昏，此之變險則痰鳴氣喘.治而愈者，類進(jìn)甘寒清氣，潤燥清金，蓋金受天氣之燥而克盛木，復(fù)氣傷肺，由內(nèi)而起之枯燥，與清涼未寒，天氣爽燥之燥，判若霄淵，有脈可憑，有舌可驗，有象可征，臨癥推求，深有望于明敏者”[1]685.溫病的病因是溫邪，溫邪侵犯人體一般是從口鼻而入，而鼻氣通于肺、肺合皮毛，因而溫病發(fā)病多始于肺衛(wèi)，即吳氏所言“始于上焦，在手太陰”.溫病由口鼻而入，始于手太陰，按三焦傳變，易傷人之陰液.溫病初起以表熱證為主，傷寒初起以表寒證為主，故有太陰太陽之異.比如張聿青給陳姓某人初診：“風(fēng)溫八日，身熱咳嗽，左脅作痛，日來神昏不寧，甚則迷昧，氣升痰嘶，痰色稠黃，齒垢顴紅，自汗渴飲.脈數(shù)浮弦，舌紅苔黃.日前痰中屢屢見紅.此由風(fēng)邪化熱，灼爍肺胃，所有津液，盡為火熱熬煉，皆化為痰肺為熱炎所熏，肺葉煽動，有喘厥之虞”[1]16.這說明溫邪侵襲人體，首犯手太陰，說明邪已深入氣分，肺胃同病了，具備肺胃氣分熱盛的四大特征，即大熱、大渴、大汗、脈洪大.治當(dāng)辛涼清透，才能達(dá)到辛透退熱，甘寒保津的目的.張氏用竹葉石膏湯加味來治療此病，方中主要有麥冬（去心三錢），石膏（五錢煨），桑白皮（二錢炙），天花粉（二錢），梨肉（二兩），制半夏（一錢五分），北沙參（四錢），馬兜鈴（一錢五分），淡竹葉（十六片），取得了較好的效果.方中淡竹葉、石膏清熱除煩為君；北沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰為臣；制半夏降逆止嘔為佐；桑白皮、天花粉、梨肉調(diào)養(yǎng)胃氣為使.該方清補并行，由大寒之劑易為清補之方.諸藥合用，使熱祛煩除，氣復(fù)津生，胃氣調(diào)和，諸證自愈.從先生隨后復(fù)診中，陳姓的病情不斷趨好，可以得出治療非常有效和及時，張氏在總結(jié)治療經(jīng)驗時指出：“一險于喘呼神昧，再險于陰傷糜腐，又險于濁阻膈痞，證象錯綜，治多窒礙.何幸清涼潤燥，補瀉紛更，應(yīng)如桴鼓.履夷出險，殆天授非人力歟”[1]17.張氏指出治療溫病的關(guān)鍵是“清涼潤燥，補瀉紛更”，這表明他對溫病的病因、病機有著透徹的了解，再結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，所以在配方的時候以清熱除煩為本，養(yǎng)陰調(diào)胃為輔，取得了極好的療效.

三 濕溫的治療方法

濕溫是因濕熱疫癘之邪，經(jīng)口鼻而入，蘊結(jié)中焦，阻滯氣機，濕熱熏蒸彌漫而成.以持續(xù)發(fā)熱，脘痞腹脹，苔膩脈緩，神情淡漠，玫瑰疹或白倍，左脅下痞塊為主要表現(xiàn)的疫病類疾病.濕溫的主要病因為感受濕熱病邪.夏末秋初，濕熱主令，在氣候炎熱而多雨潮濕的條件下，濕熱易于兼夾，造成脾胃運化功能呆滯.若飲食不慎或勞倦過度損傷脾胃，影響運化功能，可導(dǎo)致內(nèi)濕停聚，濕熱病邪尤易乘虛襲入，內(nèi)外合邪而發(fā)病.

對于濕溫的治療，張氏根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出一套成熟而有效的治療方法.比如對楊子萱的治療，他根據(jù)楊子萱濕溫三候、汗痦不得暢、背脊惡寒、熱勢起伏的情況，果斷采用堅壁清野法治療，先生曰：“此宜堅壁清野法，勿犯谷氣.以郁金、杏仁、桔梗、藿香、薏苡、通草、滑石、半夏等連服，使邪與濕分，氣行汗暢而愈”[5].他指出濕溫治療的關(guān)鍵在于化濕，化濕在于行氣，他說：“陽何以不布，濕阻之也.濕何以不化，飲食水谷資之助之也.為敵助糧，引虎自衛(wèi)，非計也.擬開展氣化.使?jié)耠S氣行，則自及汗，可以通暢”[1]47.可謂一語中的，治療主要在于流氣化濕，使?jié)耠S氣行，則汗瘤可以通暢.方用杏仁、郁金、半夏、桔梗、藿香、滑石、惹仁、通草.其中的藿香，性微溫，味辛，祛暑解表，化濕和胃，尤具芳化宣表之用，其行氣功能很明顯.

邪入氣分，若患者中陽偏盛，邪易從熱化而熱重于濕，病變側(cè)重于胃，易化燥傷陰.如證見壯熱多汗，口渴欲飲，氣粗面赤，胸悶脘痞，苔黃而膩，脈滑數(shù)，為濕邪化熱，郁蒸氣分.治宜辛寒清氣、苦燥化濕，方用三仁湯.比如對張（左）的治療，張（左）之病“由無形之邪，有形之濕，相持不化，邪雖欲泄，而里濕郁結(jié)，則表氣不能外通，所以疏之汗之，而疹汗仍不能暢”[1]50而起，治療的關(guān)鍵在投開展氣，上焦之氣分稍開，熏蒸之熱勢稍緩，神識沉迷轉(zhuǎn)清，譫語指搐已定，煩悶亦得略松，舌苔較退.但氣時上沖，沖則咳逆，脈數(shù)糊滑.良以郁蒸稍解，而邪濕之勢，尚在極甚之時，雖有退機，猶不足濟(jì).肺胃被蒸氣難下降，所以氣沖欲咳，仍未俱減也前法之中，再參疏肺下氣.熏蒸彌漫之勢雖松，而濕性粘膩不克遽行泄化，里氣不宣表氣難，達(dá)汗不得發(fā)越，咳嗽氣逆小溲不爽.脈數(shù)滑苔白，邪濕互相犄角，尚難穩(wěn)當(dāng).治療以郁金、光杏仁、橘紅、冬瓜子、桔梗、鮮佛手、制半夏、生薏仁、蔻仁、赤豬苓、通草、葦莖即可痊愈.

對于“濕郁熱蒸”的治療，張氏指出病因和病機所在：“濕蘊肺胃，胃氣不降，所以飲湯入口，似有噎塞之狀，并作惡心.熱蒸則口渴，而濕究內(nèi)踞，所以仍不欲飲.濕為水屬，得暖則開，所以喜進(jìn)熱飲.大便一日數(shù)次，皆是稀水，內(nèi)經(jīng)所謂濕勝則泄也.濕郁之極，陰陽不通，以致振寒而戰(zhàn).郁極而通，得以汗泄，肌表之風(fēng)，隨濕外越，發(fā)為白疹，雖屬邪濕之出路，然肌膚分肉之事，于三焦之熏蒸，依然無益耳竅不聰，濁邪之害清也.鼻起煙霉，是熏蒸之炎，有諸內(nèi)形諸外也.刻下神情呆鈍，時帶錯語，若以熱擾神明，靈機被塞，自必有一種昏憒情形.今似糊非糊，似爽非爽，皆是無形之邪，與有形之濕，蒸騰彌漫，其胸中清曠之地，遂成煙霧之區(qū)，大有蒙閉之虞.脈象沉細(xì)不爽，舌苔淡黃膩，尤為濕郁熱蒸之確據(jù)”.治療的方法辛以開，苦以泄，芳香以破濁，淡滲以引濕下行.治療的方子包括川雅連（姜汁炒五分）、制半夏（三錢）、郁金（磨沖六分）、九節(jié)石菖蒲（八分）、陳橘皮（一錢五分）、赤白苓（各二錢）、淡干姜（五分）、竹茹（一錢五分姜汁炒）、香豉（三錢）、白蔻仁（入煎四粒）、生薏仁（四錢）、通草（一錢）.該方的特點在于“以燥治燥”，即他說的：“以燥治燥，津液果回，其為氣濕郁遏，清津無以上供，固無疑義.復(fù)下數(shù)，次腹脹已松，少腹偏左之痛已退，偏右按之仍痛.脈細(xì)沉數(shù)，舌心干毛.幸邊道已潤.良由郁蒸漸解，氣機漸得施化，津液漸得通行，而余滯積濕，猶未盡達(dá)”[1]54.張氏濕溫一門，具有心得，以燥化燥生平之效果，歷歷不爽.化燥是標(biāo)，去濕才是根本，他說：“夫濕熱何以致燥.蓋津之與液，清濁攸分，升降異致.濁之清者為津，清之濁者為液，液從上而下降，津從下而上升，滋養(yǎng)涵濡，悉賴津液敷布.今濕邪抑郁，則津液不布，燥是其標(biāo)，濕是濕是其本.”由此可見張氏的化燥理論別具特色，對于治療濕溫有重要作用.

[1]張聿青.張聿青醫(yī)案[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1963.

[2]汪機.汪石山醫(yī)學(xué)全書[M]//俞震.古今醫(yī)案按.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1963：70.

[3]葉天士.溫?zé)嵴揫M]//葉天士.臨癥指南醫(yī)案.北京：華夏出版社，1995：660.

[4]薛生白.濕熱病篇[C]//俞震.古今醫(yī)案按.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963.

[5]簫蛻.張聿青先生傳[C].張聿青.張聿青醫(yī)案.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1963：4.