孫俊峰

(大同煤礦集團第二職工醫(yī)院，山西大同 037031)

腹部多臟器損傷(abdominal multiorgons trauma，AMOT)是指腹部同時發(fā)生2個及以上臟器的損傷?；颊叱霈F(xiàn)腹腔臟器的大量出血和功能紊亂，并發(fā)癥和病死率較高。有研究指出，近年來腹部外傷的發(fā)生率逐漸上升［1］。高空墜落、車禍、重物砸傷等是腹部多臟器損傷發(fā)生的主要原因。及時診斷和治療是維持患者生命、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施?，F(xiàn)對大同煤礦集團二醫(yī)院2008年1月至2011年12月因腹部多臟器損傷住院的32例患者的臨床資料進行回顧性分析，以了解損傷情況、診斷及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年12月大同煤礦集團二醫(yī)院因腹部多臟器損傷住院的32例患者的臨床資料，年齡19～70 歲，平均為(46.5±5.3)歲。其中，男性30例，女性2例。就診時間為傷后1～25 h，平均(5.6±4.2)h。所有患者均有兩個及以上腹部臟器的損傷。

1.2 損傷情況

1.2.1 損傷原因 32例患者中，重物砸傷23例(71.9%)，車 禍 傷 5 例 (15.6%)，墜 落 傷 3 例(9.4%)，鈍器傷 1 例(3.1%)。

1.2.2 損傷臟器 32例患者共損傷臟器97個，其中，脾破裂23例，胃破裂11例，小腸破裂21例，直腸破裂4例，十二指腸破裂2例，結(jié)腸破裂12例，腸系膜破裂3例，肝破裂10例，腎挫裂傷2例，膽囊損傷3例，胰腺損傷2例，膈肌破裂1例，腹膜后血腫3例。

1.3 診斷依據(jù)

根據(jù)有無外傷史、患者臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進行綜合判斷［2］。a)詳細詢問患者既往病史，對受傷原因、受力方向和機制等進行詳細了解。b)患者有腹部內(nèi)出血的癥狀和體征，體格檢查腸鳴音減弱或消失，腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，患者面色蒼白，血壓降低，脈搏加快。c)對患者進行腹腔多個部位的診斷性穿刺及CT、超聲檢查，明確損傷和出血臟器。d)對有剖腹探查指征的患者施行剖腹探查術(shù)。

1.4 治療方法

1.4.1 剖腹探查 若患者存在手術(shù)指征，則應立即進行剖腹探查。對實質(zhì)性臟器進行逐一檢查，然后探查空腔臟器及側(cè)壁，注意多臟器損傷的可能，盡量探查全面，防止遺漏。

1.4.2 手術(shù)處理 探查結(jié)束后對損傷臟器進行處理。對內(nèi)出血患者，應即刻進行補充血容量、糾正酸堿平衡紊亂的措施，以控制出血和糾正休克，但應同時進行針對性的手術(shù)治療，以防延誤最佳手術(shù)時機?？涨慌K器損傷伴感染性休克者，在積極抗感染和抗休克治療同時進行病灶手術(shù)處理，以降低感染的危害，減少并發(fā)癥。選擇手術(shù)方法要根據(jù)損傷的內(nèi)臟或空腔臟器的損傷情況選擇合適的方法。主要有修補術(shù)、部分切除術(shù)、動脈結(jié)扎術(shù)、自體移植術(shù)等。

1.4.3 術(shù)后治療 術(shù)后將患者送入重癥監(jiān)護室，密切觀察患者的生命體征及腹部臟器功能的改變，積極處理并發(fā)癥。多臟器功能障礙、衰竭、嚴重感染等是腹部多臟器損傷常見的術(shù)后并發(fā)癥，且治療效果不佳。為了防止并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期應用抗生素，積極進行腸內(nèi)和腸外的營養(yǎng)支持治療，給予患者持續(xù)低流量的吸氧，氧流量為2 L/h，吸氧時間為3 d。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

本組32例患者，均有腹腔臟器損傷，共損傷97個臟器。其中診斷性穿刺32例，發(fā)現(xiàn)損傷者32例，88個損傷臟器，損傷臟器符合率為90.7%。B超或CT檢查32例，發(fā)現(xiàn)損傷者32例，91個損傷臟器，損傷臟器符合率為93.8%。

2.2 治療效果

經(jīng)過積極有效的治療，32例腹部多臟器損傷患者治愈29 例(90.6%)，死亡 3 例(9.4%)。其中，2 例死于膿毒血癥及多器官功能障礙綜合征，1例死于失血性休克。

3 討論

腹部多臟器損傷失血多對患者生命安全影響較大，及時正確的診斷和處理非常關(guān)鍵。有文獻報道，傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時的時間是救治的黃金時間［3］。并且盡量減少對患者的搬動，患者應在手術(shù)前及早完成必要的檢查如B超或CT檢查，以爭取時間盡快手術(shù)和處理。有研究指出，2 h內(nèi)手術(shù)的腹部多臟器損傷患者的治愈率約為99%，12 h內(nèi)手術(shù)的腹部多臟器損傷患者的病死率約為14%，而12 h以上手術(shù)的腹部多臟器損傷患者的病死率則高達60%［4］。

本資料表明，仔細詢問患者的既往病史，對受傷原因、受力方向和機制等進行詳細的了解及體格檢查，在手術(shù)前完成必要的檢查如B超和CT檢查以明確損傷臟器和損傷程度是十分重要的。對于開放傷的患者結(jié)合致傷物、傷道方向、傷口部位、受暴力的程度、腹部體征、休克情況及診斷性穿刺結(jié)果進行病情的判斷。診斷性穿刺操作簡單，根據(jù)腹腔穿刺液的性質(zhì)可以初步判斷腹部損傷的類型。本資料中，診斷性穿刺發(fā)現(xiàn)損傷者32例，88個損傷臟器，診斷陽性率為90.7%;B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)損傷者32例，91個損傷臟器，診斷陽性率為93.8%。

腹部臟器的開放性損傷、空腔臟器破裂等均需進行手術(shù)治療，進行手術(shù)治療前均要進行細致的探查。剖腹探查指征［4］:a)患者有明顯的腹膜剌激征;b)B超、CT檢查臟器形態(tài)異?；蚋骨粌?nèi)有積液;c)腹腔穿剌陽性;d)膈下有游離氣體;e)血紅蛋白、紅細胞及其壓積呈現(xiàn)進行性下降;f)有休克，但無法做其他解釋者。剖腹探查應以搶救患者生命為主要目的，堅持先止血再修補、先控制活動性出血再控制胃腸破裂引起的內(nèi)容物外漏、先探查實質(zhì)性臟器再探查空腔臟器、全面仔細探查各臟器及盆腔、膈下、腹膜后等隱蔽性損傷的原則，盡可能將損傷臟器全面探查清楚，防止遺漏引起的再次出血或并發(fā)癥。

由于多臟器損傷容易出現(xiàn)器官功能紊亂，因此手術(shù)應快速，有效、迅速控制活動性出血、盡快糾正休克及引起休克的原因、修復損傷的臟器。對實質(zhì)性臟器損傷采用修復術(shù)或切除術(shù)進行處理;對于空腔臟器損傷應先處理重污染的空腔臟器再處理輕污染的空腔臟器。應堅持先糾正出血和休克，積極補充血容量和糾正酸堿平衡紊亂，然后針對損傷臟器的性質(zhì)進行針對性的處理。

術(shù)后應積極防治并發(fā)癥。腎衰、多臟器功能障礙和嚴重感染等是腹部多臟器損傷術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥。未及時糾正的長時間休克和創(chuàng)傷是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因［5］。早期及時正確的診斷、針對性的有效的治療和實施手術(shù)、術(shù)中探查清楚防止遺漏、將壞死臟器和組織處理干凈、污染空腔清理徹底、術(shù)后應用抗生素等預防感染、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等是預防并發(fā)癥的有效措施［6，7］。本資料采取術(shù)后將患者送入重癥監(jiān)護室，在密切觀察生命體征和腹部臟器功能改變基礎(chǔ)上，采取多種措施積極應對并發(fā)癥發(fā)生，取得良好效果。經(jīng)過積極有效的治療和并發(fā)癥防治，治愈率為90.6%，死亡率為9.4%。

綜上所述，對于腹部多臟器損傷患者，在最短時間內(nèi)做出診斷和手術(shù)處理，對提高治療效果、減少并發(fā)癥和死亡病例的發(fā)生有重要意義。

［1］柳運海，郭福超，唐連君.腹部多臟器損傷的救治［J］.中國局部手術(shù)學雜志，2003，12(1):59-61.

［2］程純耀.腹部多臟器損傷43例救治體會［J］.中國民間療法，2010，18(6):56-57.

［3］陳 英.89例腹部多臟器損傷的急救與護理體會［J］.安徽醫(yī)學，2003，24(5):87.

［4］肖智文.腹部多臟器損傷70例臨床分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(3):370-371.

［5］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［6］吳曉青.腹部多臟器損傷85例診治分析［J］.浙江醫(yī)學，2009，31(6):818-819.

［7］鐘洪洋，黃泰皇，練明波.外傷性腹部多臟器損傷的早期診斷與治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(11):44.