任俏麗，崔紅英，崔占英

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心2004年統(tǒng)計，肺癌總發(fā)病數(shù)占全部惡性腫瘤發(fā)病的20%，死亡占總癌死亡數(shù)的23.8%［1］。臨床上非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌的80% ～85%，約2/3患者在確診時已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會，因此化療成為其主要治療手段［2］。培美曲塞是一種多靶點抗代謝的抗腫瘤藥物，為葉酸拮抗劑，可以抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘氨酸核糖核苷甲?；D(zhuǎn)移酶等葉酸依賴性酶，這些酶參與胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成，從而達(dá)到抗腫瘤的效果，是非鱗型NSCLC一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，同時也是二線治療的推薦方案。本文通過回顧分析2008年8月至2012年2月山西省腫瘤醫(yī)院41例接受培美曲塞聯(lián)合順鉑治療的晚期肺腺癌患者的臨床資料，總結(jié)新一代化療藥物培美曲塞的使用方法及毒副反應(yīng)，探索對毒副反應(yīng)的對癥處理和護(hù)理干預(yù)，以有效地提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

41例病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為肺腺癌，其中男性26例，女性15例;年齡32～78歲，中位年齡為59歲;TNM分期:III b期5例，IV期36例。PS評分小于2分;血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常，心電圖大致正常。

1.2 治療方法

患者接受培美曲塞二鈉聯(lián)合順鉑化療，用藥前1周開始口服葉酸400 μg/d，持續(xù)到治療結(jié)束后3周;用藥前1周肌肉注射維生素 B121 000 μg，每9周1次;用藥前1 d、當(dāng)天和第2天口服地塞米松4 mg，2次/d。培美曲塞二鈉500 mg/m2第1天靜脈滴注15 min，順鉑20 mg/m2第1 ～4 d靜脈滴注，予水化、止吐和利尿治療，每21 d為1個周期，每例患者至少接受化療2個周期以上。

1.3 療效及毒性反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)

近期療效評價按RECIST實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD);生存期評價采用無進(jìn)展生存時間(progress free survival，PFS)指標(biāo)，PFS的定義為化療開始直至腫瘤進(jìn)展、失訪或死亡的時間;毒副反應(yīng)按NCI制定的毒性評價標(biāo)準(zhǔn)(第3版)評價毒性反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員在患者接受化療前與患者或家屬充分溝通，了解患者的心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況及家屬的支持程度，鼓勵家屬積極支持，使其了解良好的社會支持系統(tǒng)對患者軀體和精神系統(tǒng)具有保護(hù)和緩沖作用，減輕患者的無助感，保持樂觀情緒［3］。消除患者的緊張與顧慮，積極配合治療。向患者介紹治療成功的病例，增強(qiáng)患者對治療的信心。

2.2 用藥護(hù)理

化療前護(hù)士應(yīng)全面了解患者實驗室檢查的各項指標(biāo)均在正常范圍;告知患者使用培美曲塞治療的目的、優(yōu)勢、作用機(jī)理、注意事項和使用方法等，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確服用地塞米松片和葉酸片;確保睡眠良好。執(zhí)行無菌技術(shù)操作，掌握配伍禁忌，嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量給藥;化療輸注時選擇粗、直、彈性好的手臂血管行靜脈留置針穿刺或PICC置管輸注，前3 min應(yīng)由護(hù)士床旁監(jiān)護(hù)緩慢滴入，觀察有無過敏反應(yīng)發(fā)生，無不良反應(yīng)可調(diào)快速度，第1次輸注時間要大于15 min，30 min后靜脈滴注順鉑。

2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.3.1 骨髓抑制的護(hù)理 化療期間，病室保持通風(fēng)，限制陪探人員，必要時紫外線消毒病房30 min，每日2次;嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征尤其是體溫的變化，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染;定時監(jiān)測血常規(guī)了解血象的變化，如白細(xì)胞低于正常值時應(yīng)給予重組人粒細(xì)胞集落剌激因子200 μg皮下注射、血小板低于正常值時可給予白介素Ⅱ3 mg皮下注射，同時要觀察有無出血傾向，避免跌倒碰傷，對于嚴(yán)重的骨髓抑制可給予血小板或濃縮紅細(xì)胞靜脈輸入。

2.3.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 患者在化療期間出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀。于化療前遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL和托烷司瓊5 mg靜脈滴注或昂丹西酮8 mg靜脈注射，嘔吐嚴(yán)重者可給予帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈推注及胃復(fù)安20 mg、苯海拉明20 mg肌肉注射，每日1次;飯后用鹽水漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲，進(jìn)食清淡易消化飲食，少食多餐，多吃蔬菜、粗纖維食物。

2.3.3 疲乏的護(hù)理 使用培美曲塞化療多數(shù)患者會出現(xiàn)疲乏。根據(jù)NCI制定的毒性評價標(biāo)準(zhǔn)(第3版)評價疲乏的分度，Ⅰ度為主觀感覺異常但常規(guī)檢查無異;Ⅱ度為輕度無力、無明顯功能障礙;Ⅲ度為肌無力伴功能障礙;Ⅳ度為麻痹。護(hù)理人員要根據(jù)分度進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對于Ⅰ度、Ⅱ度疲乏護(hù)士要盡量為患者創(chuàng)造安靜的生活和治療環(huán)境，最大限度滿足患者的合理需求;指導(dǎo)家屬患者下床活動時需有人陪伴，預(yù)防跌倒碰傷;對于Ⅲ度、Ⅳ度疲乏的患者治療期間應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，護(hù)理人員協(xié)助患者做好生活護(hù)理，密切觀察肢體活動情況，及時了解患者動態(tài)變化。

2.3.4 肝功能損害的護(hù)理 化療前要檢查肝功能，對轉(zhuǎn)氨酶偏高者慎用或不用化療;化療期間要觀察患者有無惡心、厭食、乏力及黃疸等癥狀，及時報告醫(yī)生;指導(dǎo)患者注意休息，飲食以清淡為主;化療結(jié)束及時檢查肝功能，如肝功能檢查異常，可遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物治療，本組患者經(jīng)使用護(hù)肝藥物異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽靜脈滴注，治療3周后ALT及AST均降至正常。

2.3.5 腎毒性反應(yīng) 順鉑的腎毒性較強(qiáng)，順鉑給藥前要充分水化，保證用藥前液體入量1 000～2 000 mL;指導(dǎo)患者多飲水，準(zhǔn)確記錄出入量，保證24 h尿量＞3 000 mL。本組病例未發(fā)生腎毒性反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 客觀療效

全組41例病例均可評價客觀療效，CR 3例(7.3%)，PR 9 例(22.0%)，SD 13 例(31.7%)，PD 16例(39.0%)，客觀有效率 (objective response rate，ORR)為29.3%。

3.2 不良反應(yīng)

最常見的不良反應(yīng)為疲乏，本組病例Ⅰ度疲乏22例(53.6%)，Ⅱ度疲乏6 例(14.6%)，Ⅲ度疲乏 4 例(9.8%)，Ⅳ度疲乏2例(4.9%);Ⅰ度消化道反應(yīng)20例(48.7%)，Ⅱ度消化道反應(yīng) 14 例(34.1%)，Ⅲ度消化道反應(yīng) 3例(7.3%)，Ⅳ度消化道反應(yīng) 1例(2.4%);Ⅰ度骨髓抑制 14 例(34.1%)，Ⅱ度骨髓抑制12 例(29.2%)，Ⅲ度骨髓抑制 4 例(9.8%)，轉(zhuǎn)氨酶升高2例(4.9%)，均為Ⅰ度;腎功能未出現(xiàn)異常，所有不良反應(yīng)停藥經(jīng)對癥治療后均能緩解。

4 討論

培美曲塞是一種新型多靶點抗葉酸化療藥物，通過對多個葉酸依賴酶，如胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘氨酰胺核苷酸轉(zhuǎn)甲酰酶及氨基咪唑酰胺核苷甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性的抑制，抑制嘌呤和嘧啶的生物合成，從而影響腫瘤細(xì)胞DNA和RNA合成，達(dá)到抑制腫瘤的作用［4，5］。目前治療晚期NSCLC的主要目標(biāo)是最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。培美曲塞治療肺腺癌，療效較好，可顯著改善癥狀，提高生活質(zhì)量。本組病例使用培美曲塞加順鉑化療發(fā)生了不同程度的毒副反應(yīng)，包括Ⅲ/Ⅳ度疲乏 6例(14.6%);Ⅲ/Ⅳ度消化道反應(yīng)4例(9.8%);骨髓抑制Ⅲ度4例(9.8%)，Ⅳ度0例;轉(zhuǎn)氨酶升高2例(4.9%)，均為Ⅰ度;腎功能未出現(xiàn)異常。上述不良反應(yīng)經(jīng)過密切的觀察和及時的護(hù)理干預(yù)得到有效的緩解，保證了化療的順利進(jìn)行，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。本組41例患者沒有因無法耐受毒副反應(yīng)而終止化療的。因此作為護(hù)理人員掌握培美曲塞的毒副作用的處理方法，及時進(jìn)行毒副反應(yīng)的對癥處理和護(hù)理干預(yù)，能有效地防止意外發(fā)生，保證患者化療的順利進(jìn)行和醫(yī)療護(hù)理安全。

［1］Ferlay J，Bray F，Pisani P，et al.GLOBOCAN 2002:Cancer Incidence，Mortality and Prevalence Worldwide，Version 2.0［M］.IARC Cancer Base No.5.Lyon:IARC Press，2004.

［2］Yuichiro O.Chemoradiotherapy for Lung Cancer［J］.Expert Opinion on Pharmacother，2005，6(16):2793-2804.

［3］吳青妹.腫瘤術(shù)后化療患者焦慮情緒和生活質(zhì)量調(diào)查及健康干預(yù)的作用［J］.護(hù)理研究，2004，18(12B):2193.

［4］Calvert H.An Overview of Folate Metabolism:Features Relevant to the Action and Toxicities of Antifolate Anticancer Agents［J］.Semin Oncol，1999，26(6):3-10.

［5］Hanauske AR，Eismann U，Oberschmidt O，et al.Invitro Chemosensitivity of Freshly Explanted Tumor Cells to Pemetrexed is Correlated with Target Gene Expression［J］.Invest New Drug，2007，25(5):417-423.