陳艷萍，汪亞紅，周菊紅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形外科綜合一科，廣東 廣州510632）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病并發(fā)壞死性筋膜炎的護(hù)理

陳艷萍，汪亞紅，周菊紅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形外科綜合一科，廣東 廣州510632）

目的 探討應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療糖尿病并發(fā)壞死性筋膜炎的護(hù)理。方法 對我科收治的13例2型糖尿病并發(fā)壞死性筋膜炎患者應(yīng)用VSD治療，探討應(yīng)用VSD治療2型糖尿病并發(fā)壞死性筋膜炎患者的護(hù)理對策及其方法。結(jié)果 VSD治療壞死性筋膜炎創(chuàng)面有較好的效果，可以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，防止創(chuàng)面感染加重，減輕創(chuàng)面滲出，創(chuàng)面一期手術(shù)植皮均成活。12例患者創(chuàng)面全部愈合后出院；1例患者因壞死性筋膜炎創(chuàng)面較大，治療過程中因并發(fā)大面積腦梗死而病死。結(jié)論 VSD治療糖尿病并發(fā)壞死性筋膜炎患者的效果較好，值得推廣。

負(fù)壓吸引；糖尿??；壞死性筋膜炎；護(hù)理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（10A）：40－42］

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）由德國Fleischmann博士在1992年最先提出并應(yīng)用于四肢感染性創(chuàng)面治療，其治療慢性創(chuàng)面有明顯療效［1］。該技術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)傷面修復(fù)，防止創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌感染，并促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，具有加快創(chuàng)面愈合的效果。壞死性筋膜炎，又稱壞死性皮下感染，是由細(xì)菌感染引起的以皮下深筋膜及深筋膜周圍脂肪組織的壞死性蜂窩織炎，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)部位的皮膚、皮下組織及筋膜組織的壞死，感染灶沿著深筋膜組織擴散。該病是一種較少見的軟組織嚴(yán)重感染，起病急驟，發(fā)展迅速，病死率高達(dá)30%［2］；以男性居多，發(fā)病的潛在因素為糖尿病、動脈硬化、高齡、營養(yǎng)不良等。其最常見的致病原因為創(chuàng)傷或擠壓傷后化膿性鏈球菌入侵引起，但多為需氧和厭氧菌混合感染所致［3］。2009年9月至2011年9月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科收治了13例糖尿并發(fā)皮下壞死性筋膜炎的患者，采用VSD治療、手術(shù)植皮、抗炎等治療，12例患者創(chuàng)面全部愈合后出院，1例患者因壞死性筋膜炎創(chuàng)面較大，治療過程中發(fā)生大面積腦梗死而病死?，F(xiàn)將應(yīng)用VSD治療糖尿病患者壞死性筋膜炎的護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

13例患者中，男9例、女4例；年齡56～87歲，平均（65±6.5）歲。所有患者均患有2型糖尿病2年以上，且血糖控制不穩(wěn)定?；颊咧杏?例為下肢壞死性筋膜炎，其中一例為雙側(cè)下肢，面積較大；2例患者為臀部皮下筋膜壞死，1例為腹部腹壁皮下筋膜壞死，1例為會陰部皮下筋膜壞死，1例為腰背部皮下筋膜壞死，壞死性筋膜炎創(chuàng)面面積為30～154cm2，平均為（62.0±16.8）cm2；大部分患者有摔傷、外科傷口感染、皮膚毛囊感染、皮膚劃傷或注射胰島素等病史，其中1例患者合并腦梗死。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員在心理護(hù)理前對患者進(jìn)行了心理狀態(tài)評估。護(hù)理人員充分應(yīng)用心理護(hù)理技巧，給予患者熱心關(guān)懷與體諒，取得其信任，使患者說出內(nèi)心感受；認(rèn)真傾聽，給患者心理支持，爭取建立良好的護(hù)患關(guān)系；通過溫柔的動作，親切的言語和關(guān)注的目光，給患者以安慰，以穩(wěn)定其焦躁情緒，消除其抵觸心理，便于接受治療和護(hù)理；讓患者認(rèn)識到自身對家人和社會的價值，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 血糖的監(jiān)測 高血糖是細(xì)菌良好的培養(yǎng)皿，易于發(fā)生感染，創(chuàng)面愈合慢也與患者本身的血糖控制不好有著很大的關(guān)系。所以，監(jiān)測患者的血糖是必要的。由于本組患者均伴有糖尿病，未曾系統(tǒng)治療，血糖值控制不平穩(wěn)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑檢測各時間段血糖，根據(jù)血糖波動情況可以請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，行胰島素注射等治療，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

2.3 飲食護(hù)理 糖尿病患者要想控制好血糖，飲食護(hù)理非常重要。首先，對患者進(jìn)行糖尿病知識的宣教，告知患者及其家屬高血糖對本病發(fā)生、愈合的不利影響，要求患者合理控制總熱量，加強對主食的控制，減少糖類、淀粉等食物入量，限制脂肪攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、瘦肉、雞蛋等，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時定量。充足的能量、蛋白質(zhì)以及豐富的維生素對創(chuàng)面的愈合起著積極的作用［4］。鼓勵患者進(jìn)食含高熱量、高蛋白、高維生素特別是含維生素C的食物。有報道［5］指出，大量維生素C的補充能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。術(shù)前有效的營養(yǎng)供給是手術(shù)成功的前提，同時也利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，補充機體丟失的血漿蛋白和營養(yǎng)物質(zhì)。

2.4 創(chuàng)面的護(hù)理 創(chuàng)面護(hù)理的原則是針對病因、控制感染、清潔創(chuàng)面、清除壞死組織，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對于慢性感染性創(chuàng)面，行皮瓣移植前應(yīng)保持創(chuàng)面為清潔創(chuàng)面，以防止術(shù)后感染、手術(shù)失敗。創(chuàng)面準(zhǔn)備：（1）在術(shù)前5d應(yīng)該加強換藥，2次/d，上午采用八濕膏（一種中成藥）涂抹創(chuàng)面，無菌紗布包扎創(chuàng)面6h，清除壞死組織，去腐生肌，促進(jìn)肉芽組織生長，下午則采用慶大霉素生理鹽水濕紗布濕敷創(chuàng)面4h，利用濕紗布的虹吸作用將創(chuàng)面內(nèi)分泌物及壞死組織清除掉。（2）在每天換藥前使用紅外線理療燈照射創(chuàng)面組織，促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織生長。創(chuàng)面用生理鹽水清洗，去除水皰，顯露新鮮創(chuàng)面后，在距離創(chuàng)面30cm處用紅外線治療燈局部照射，10～20min/次，2次/d，創(chuàng)面暴露不采用外用藥，將慢性感染性創(chuàng)面為清潔創(chuàng)面，為手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.5 VSD的護(hù)理 創(chuàng)面內(nèi)負(fù)壓吸引是慢性潰瘍創(chuàng)面的一項重要措施，其可以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長。同時密閉創(chuàng)面將創(chuàng)面與外界隔開，可防止傷口感染等。創(chuàng)面常規(guī)消毒鋪單，以創(chuàng)口為中心切除創(chuàng)口邊緣皮膚及硬化纖維組織，直至有鮮血流出。去除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織和異物，采用雙氧水、慶大霉素鹽水沖洗切口，并用干紗布擦干周圍皮膚。按創(chuàng)面大小修剪VSD海綿，創(chuàng)面填充和封閉后，接負(fù)壓引流裝置。引流管于創(chuàng)緣邊直接引出，用手術(shù)薄膜封閉整個創(chuàng)面。進(jìn)行負(fù)壓引流，引流管直接連接一次性使用負(fù)壓引流器，調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍為0.02～0.03MPa，為持續(xù)負(fù)壓吸引。創(chuàng)面小且滲液較少的創(chuàng)面負(fù)壓設(shè)置可以相對較低一點，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時調(diào)節(jié)。隨著創(chuàng)面內(nèi)滲液的減少，負(fù)壓也隨之升高。調(diào)整負(fù)壓后及時記錄，并記錄引流液的性質(zhì)及量，以便對照比較。保持有效負(fù)壓的前提是創(chuàng)面的透明貼膜覆蓋完好無漏氣，管道無打折、受壓、扭曲和脫落。創(chuàng)面透明貼膜緊貼創(chuàng)面，可見明顯的管型，或引流管道蹋陷，說明密閉性好，負(fù)壓有效；若透明敷料隆起 ，敷料下有積液或氣體則提示負(fù)壓無效，需要立即檢查密閉系統(tǒng)［6－7］，找出原因，對因處理。囑患者在負(fù)壓處理時要注意創(chuàng)面不可受壓。該組患者均采用密閉式負(fù)壓吸引，可直接觀察到創(chuàng)面滲液、滲血的量和顏色，并以此來決定是否需要換藥和有無感染，一般換藥頻率為1次/4～5d。換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及消毒隔離制度，注意觀察創(chuàng)面的情況，拍照保留資料。使用引流術(shù)后8h內(nèi)嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量，傾倒1次/12h。停用負(fù)壓的時機根據(jù)患者的創(chuàng)面情況來判定，若創(chuàng)面清潔、無壞死組織、肉芽生長良好（顏色紅潤、新鮮、平整）、觸之易出血、適合植皮手術(shù)，負(fù)壓吸引24～48h無明顯液體吸出，并排除管道堵塞的可能，可以停用負(fù)壓吸引。

3 小結(jié)

壞死性筋膜炎的主要病理變化是皮下組織廣泛破壞，小血管阻塞，導(dǎo)致皮膚壞疽，肌肉可輕度受累。糖尿病患者容易感染，可能與組織含糖量高，小血管病變引起組織缺血、缺氧，從而促進(jìn)厭氧菌生長、白細(xì)胞功能缺陷有關(guān)［8］。若早期不能得到及時有效的護(hù)理治療，患者往往被截肢，甚至發(fā)生毒血癥和感染中毒性休克。目前，該病的治療主要采取外科療法。除了外科治療外，還可進(jìn)行高壓氧治療及紅外線理療。同時，需注意加強營養(yǎng)支持對伴有休克及多器官功能衰竭的患者，需進(jìn)行液體復(fù)蘇并采用敏感抗生素和血管加壓藥物如多巴胺等治療。對壞死性筋膜炎患者的護(hù)理，首先應(yīng)做好觀察。護(hù)士對患者即便是很微小的創(chuàng)傷都須給予充分重視，以便早期發(fā)現(xiàn)、及時治療［9－11］。在治療及護(hù)理中，須加強消毒、滅菌，防止細(xì)菌的傳播擴散。護(hù)士在接觸每一位患者后必須洗凈雙手。此外，壞死性筋膜炎的病情發(fā)展迅速，護(hù)士應(yīng)注意加強觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時挽救患者的生命。VSD應(yīng)用于壞死性筋膜炎創(chuàng)面的護(hù)理核心是維持創(chuàng)面負(fù)壓狀態(tài)［12］。壞死性筋膜炎創(chuàng)面污染重、異物多，即使徹底清創(chuàng)后難免有殘留；而且清創(chuàng)術(shù)后組織壞死范圍廣、形成壞死組織顆粒大。這些容易引起VSD引流管的堵塞，嚴(yán)重的會影響VSD的療效。因此，VSD治療前應(yīng)注意嚴(yán)格、徹底的外科清創(chuàng)，同時嚴(yán)密觀察引流管通暢度，及時發(fā)現(xiàn)并清除堵塞物質(zhì)。我們在護(hù)理中注意以下幾點：（1）嚴(yán)密觀察敷料的管型，防漏氣避免負(fù)壓吸引引流不暢而影響治療。引流管不通暢時，必要時可用肝素生理鹽水沖洗。（2）勿過度吸引，防止創(chuàng)面受壓，且創(chuàng)面可以給予生理鹽水沖洗，以防止創(chuàng)面干燥。只有溫暖濕潤的創(chuàng)面才有利于創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長。（3）及時觀察引流液的顏色，如引流出鮮紅血液，說明有活動性出血，要及時報告醫(yī)生進(jìn)行止血治療。（4）觀察創(chuàng)面血運情況調(diào)整開關(guān)機時間。

［1］裘華德，宋九紅.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：120－122.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：111－112.

［3］方善德，夏志平.臨床外科感染［M］.沈陽：沈陽出版社，2000：28－29.

［4］李志蘭.會陰部壞死性筋膜炎伴糖尿病的護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（22）：2847－2848.

［5］Georges B N.Nutrition and wound healing［J］.Med Surg Nurs，1996（5）：4－9.

［6］高文.負(fù)壓封閉引流（VSD）治療損傷感染創(chuàng)面的護(hù)理觀察［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，5（15）：140－141.

［7］顧翠霞.負(fù)壓封閉引流治療肢體感染創(chuàng)面的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（6A）：61－62.

［8］王宗義，劉華民.急性壞死性筋膜炎2例［J］.中國實用外科雜志，1997，17（1）：26.

［9］張春霞.急性壞死性筋膜炎的護(hù)理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（2）：215.

［10］許潔.外傷合并直腸瘺致大面積創(chuàng)面感染一例的救治和護(hù)理體會［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（9B）：67－68.

［11］彭均，于晉建.早期創(chuàng)面處理在大面積感染性皮膚缺損愈合中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（7A）：38－40.

［12］付慧明，尚曉敏，孟慶剛.VSD聯(lián)合帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療脛骨慢性骨髓炎的術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（14）：2726－2727.

Nursing of Diabetes Mellitus with Necrotizing Fasciitis Treated by Vaccum Sealing Drainage

CHEN Yan－ping，WANG Ya－h(huán)ong，ZHOU Ju－h(huán)ong（First Comprehensive Department Department of Burn＆Plastic Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630，China）

WANG Ya－h(huán)ong，E－mail：shenghong03＠126.com

ObjectiveTo discuss the nursing methods of diabetes mellitus with necrotizing fasciitis treated by vaccum sealing drainage（VSD）.MethodsIn our department，13patients with type 2diabetes mellitus and necrotizing fasciitis were treated by VSD.The nursing strategies and methods were verified for type 2 diabetes and necrotizing fasciitis by VSD.ResultsVSD had a good effect of necrotizing fasciitis wound in promoting the growth of granulation tissue，preventing the aggravation of wound infection and reducing the wound exudate.The skin graft of wound all survived in the first stage.Except one patient died of massive cerebral infarction due to big size wound of necrotizing fascilitis，the other 12patients were all healed and discharged from our hospital.ConclusionVSD treatment has a good effect for diabetes mellitus with necrotizing fasciitis，and thus deserves further clinical application.

vaccum sealing drainage；diabetes mellitus；necrotizing fasciitis；nursing

R587.1；R686.3

A

1008－9993（2012）10A－0040－03

2012－04－28

2012－08－02

陳艷萍，本科，護(hù)師，主要從事慢性潰瘍創(chuàng)面護(hù)理工作

汪亞紅，E－mail：shenghong03＠126.com

郁曉路）