邢健，吳蓉

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200438）

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，大多數(shù)患者不能手術(shù)，只能采取放射介入治療和局部治療。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter hepatic arterialchemoembolization，TACE）聯(lián)合門靜脈置管治療肝癌的效果，優(yōu)于單純TACE治療［1］。目前用于化療的藥物其不良作用及胃腸道反應(yīng)明顯，患者多不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的化療。中醫(yī)藥是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，眾多藥物的抗腫瘤作用明確，不良作用少，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤治療中。華蟾素是中華大蟾蜍皮的水溶性制劑，其有效活性成分主要是蟾蜍二烯羥酸內(nèi)酯，其通過抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡、抑制腫瘤血管形成及增強(qiáng)機(jī)體免疫力等機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用［2］。本科于2009年8月至2012年1月對(duì)46例原發(fā)性肝癌患者行TACE聯(lián)合肝穿刺門靜脈置管術(shù)持續(xù)灌注華蟾素注射液治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年8月至2012年1月在本院住院的肝癌患者46例，男32例，女14例；年齡28～73歲，中位年齡57歲。所有病例均經(jīng)原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，影像學(xué)檢查提示腫瘤無法行手術(shù)切除。

1.2 治療方法（1）TACE：采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，超選至肝固有動(dòng)脈或左、右肝動(dòng)脈，注入藥物為5－氟尿密啶（5－FU）750～1000mg、順鉑（DDP）40～60mg、絲裂霉素（MMC）10mg、吡柔比星（THP）50～60mg，栓塞劑為超液化碘化油和明膠海綿條，碘化油用量為5～30ml，與MMC混合乳化后完全注入。藥物和碘油劑量視腫瘤大小、數(shù)量、患者肝動(dòng)脈以及腫瘤內(nèi)碘油充填情況而定，同時(shí)視門靜脈有無癌栓及腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈的粗細(xì)程度等情況選擇是否加用明膠海綿。（2）門靜脈置管：采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝門靜脈穿刺置管術(shù)。具體方法：超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，穿刺點(diǎn)局麻后，用21G套管針附帶的擴(kuò)皮針稍稍擴(kuò)開穿刺處表皮后，斜向肝門方向進(jìn)針，一般進(jìn)針深度約8cm左右，直至超聲清楚顯示穿刺針位于門脈內(nèi)，抽出內(nèi)芯，經(jīng)套管送入交換導(dǎo)絲于門靜脈主干或脾靜脈和腸系膜上靜脈處。退出套管，導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管，連接一次性使用自控式輸注泵。皮膚表面縫合固定，穿刺處予高黏性透明貼膜保護(hù)，并注明時(shí)間日期，腹帶加壓包扎。藥液為5%葡萄糖注射液125ml＋華蟾素注射液150ml，以2ml／h的速度均衡輸入藥液。本組患者均在數(shù)字減影血管造影（DSA）下行超選擇性肝動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞，術(shù)后行護(hù)肝等治療，1周內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈置管持續(xù)灌注治療。間隔4～6周重復(fù)上述治療，每例治療2～3個(gè)周期。

1.3 治療結(jié)果 46例患者共行TACE 56次，門靜脈置管治療52次。無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀32例（69.57%），出現(xiàn)胃腸道癥狀的26例（56.52%），出現(xiàn)疼痛癥狀18例（39.13%）。所有病例經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，癥狀均緩解。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理護(hù)理已成為疾病治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其對(duì)惡性腫瘤患者更為重要。癌癥患者對(duì)插管化療不了解，大多存在焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員術(shù)前多與患者交流，了解患者情緒變化，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好解釋、安慰，并向家屬和患者解釋此檢查方法的意義和預(yù)后，講明插管化療屬局部用藥，可提高藥物的局部濃度，且全身毒性反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，讓其有充分的心理準(zhǔn)備，以消除其恐懼，緊張、憂慮等不良情緒。

2.2 門靜脈置管術(shù)后護(hù)理 門靜脈置管導(dǎo)管護(hù)理的成敗關(guān)系到肝癌患者能否進(jìn)行有效治療。門靜脈置管人為地在門靜脈與外界之間建立了一條通道，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)防感染的發(fā)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，要保持敷料的干燥，如有污染或潮濕及時(shí)更換，防止逆行感染。在高黏性透明貼膜上標(biāo)明時(shí)間，更換敷料1次／d，防止細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管逆行進(jìn)入血液。床旁交接班，加強(qiáng)巡視，做好刻度標(biāo)記，并提醒患者活動(dòng)時(shí)要小心，妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉。密切觀察穿刺部位有無腫脹及滲血滲液，如有腫脹應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)，每日觀察輸注泵的流通情況，嚴(yán)密觀察輸液泵內(nèi)總?cè)萘康淖兓?，保證藥液輸入通暢。

2.3 TACE術(shù)后不良反應(yīng)的護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱的護(hù)理 發(fā)熱與腫瘤壞死組織重吸收而致的吸收熱有關(guān)，其原因主要是化療藥物的局部作用導(dǎo)致腫瘤局部缺血壞死，機(jī)體對(duì)化療藥物或栓塞物刺激所致［4］。一般低熱患者不予特殊處理，可使用物理降溫；高熱、出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣褲，保持床單位的平整干燥，觀察電解質(zhì)的變化，做好生活護(hù)理和口腔護(hù)理。當(dāng)體溫發(fā)熱＞38.5℃時(shí)，在常規(guī)使用退熱藥物的同時(shí)可遵醫(yī)囑給予生理鹽水100ml＋血必凈50ml靜脈滴注，并輔以冰袋降溫或酒精擦浴等物理降溫措施，測(cè)體溫1／4h。血必凈由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥組成，具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，能改善微循環(huán)，增加血流量，減少炎性滲出，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。在護(hù)理上要掌握該藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及使用方法，換注其他藥物時(shí)要注意用生理鹽水沖管，防止發(fā)生配伍禁忌；同時(shí)要觀察有無過敏反應(yīng)。高熱的患者必要時(shí)還可口服安宮牛黃丸每日1粒。安宮牛黃丸為一種積抗炎、抗癌、抑制細(xì)胞代謝、強(qiáng)心利尿和抗真菌感染等復(fù)合作用的中成藥，主要由牛黃、犀角、黃連、黃芩、生梔子、朱、珍珠、麝香、冰片、明雄黃、郁金等組成，有清熱開竅、鎮(zhèn)心安神作用。因安宮牛黃丸中含有雄黃，與亞硝鹽類、亞鐵鹽類同服可生成硫代砷酸鹽，可使療效下降。同時(shí)，與硝酸鹽、硫酸鹽類同服可使雄黃所含的硫化砷氧化，增加毒性。因此，服用該藥時(shí)不宜與硝酸鹽、硫酸鹽類同服。安宮牛黃丸要慎用，用時(shí)應(yīng)注意掌握用量和服用時(shí)間，不可過量服用，尤其肝腎功能障礙者慎用，以防服用不當(dāng)引起不良反應(yīng)，若出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥。

2.3.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 高濃度化療藥物灌注及碘油刺激胃腸道引起的應(yīng)激反應(yīng)，多發(fā)生在術(shù)后4～8h內(nèi)，24h后逐漸減輕，多數(shù)患者2～3d可緩解或消失。TACE術(shù)中、術(shù)后可預(yù)防性使用止吐藥，如發(fā)生惡心、嘔吐癥狀時(shí)，應(yīng)囑患者深呼吸，及時(shí)擦去嘔吐物并予漱口，并做好解釋工作，仔細(xì)觀察嘔吐物的顏色、量和性質(zhì)；同時(shí)配合中醫(yī)治療，針灸內(nèi)關(guān)、合谷和足三里穴位等以減輕患者惡心、嘔吐的癥狀，也可用艾灸、穴位敷貼等中醫(yī)辨證療法進(jìn)行護(hù)理。在飲食方面，對(duì)于輕度者應(yīng)多進(jìn)食高蛋白、高熱能、高維生素、易消化的食物，少量多餐，以提高患者的免疫力。

2.3.3 疼痛的護(hù)理 患者疼痛的原因主要有以下幾下方面：（1）TACE后腫瘤組織缺血缺氧壞死、局部組織水腫、肝包膜緊張度增加而引起疼痛，一般術(shù)后24～48h腹痛達(dá)高峰［3］；（2）門靜脈管縫合處與皮膚之間的牽拉痛；（3）門靜脈管末端與門靜脈壁之間摩擦產(chǎn)生的疼痛。輕度疼痛不需處理，做好心理護(hù)理，分析疼痛的原因，妥善固定門靜脈管，避免過度牽拉，做好患者的解釋工作；疼痛劇烈者在排除肝癌破裂出血等并發(fā)癥時(shí)可用止痛劑，同時(shí)密切觀察腹部體征，以預(yù)防栓塞膽囊動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈。

2.4 拔管的護(hù)理 肝癌患者多有凝血機(jī)制障礙，穿刺操作造成損傷或拔管后處理不當(dāng)均易導(dǎo)致穿刺部位出血、血腫。門靜脈置管在療程結(jié)束后應(yīng)采用分步拔管法，予20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，先使導(dǎo)管退出門靜脈系統(tǒng)，留置于肝實(shí)質(zhì)后封管，通常留置長(zhǎng)度約5cm左右，其目的是防止門靜脈血液從管腔所在的竇道滲出。腹帶加壓包扎6h，期間囑患者絕對(duì)臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命及腹部體征。拔管后穿刺處予無菌紗布覆蓋，囑患者臥床休息，繼續(xù)腹帶加壓包扎，觀察穿刺部位有無滲血滲液。本組46例患者采用分步拔管法均安全拔管，未發(fā)生出血。

3 討論

TACE聯(lián)合門靜脈置管治療肝癌的效果，優(yōu)于單純TACE治療。華蟾素注射液具有解毒、消腫、止痛等作用，既對(duì)多種人體癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的抑制作用，又能增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫的功能。經(jīng)證實(shí)門靜脈置管血藥濃度可達(dá)到靜脈給藥血藥濃度的100～400倍［5－6］。在肝動(dòng)脈介入的基礎(chǔ)上輔以門靜脈華蟾素治療，可以彌補(bǔ)肝動(dòng)脈化療栓塞的不足，使以門靜脈供血為主的腫瘤周邊部分以及纖維包膜上、包膜外浸潤(rùn)的癌組織、子灶、門靜脈癌栓等得到有效的血藥濃度，殺死殘余癌灶。華蟾素制劑屬于高滲性藥物，輸入后可引起神經(jīng)介質(zhì)不同程度的升高，誘發(fā)疼痛反應(yīng)［7］。采用葡萄糖溶液或者糖鹽水作為溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，理解、同情、關(guān)心患者的痛苦體驗(yàn)，幫助患者了解藥物的作用與不良反應(yīng)，以消除患者的緊張情緒。本研究證實(shí)，盡管肝動(dòng)脈及門靜脈雙重插管化療雖常出現(xiàn)不良反應(yīng)，但只要嚴(yán)密觀察病情，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)防措施 ，加強(qiáng)支持治療，即可將不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率降低到最小限度，達(dá)到預(yù)期的治療效果。本組46例患者無因護(hù)理不當(dāng)或護(hù)理并發(fā)癥而未能完成門靜脈化療者；在完成整個(gè)化療的過程中也顯示出加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)的重要性。經(jīng)過我們治療前、后的心理疏導(dǎo) ，加之我們對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)有效的處理 ，在該方案的實(shí)施中，全組患者均顯示出良好的治療依從性。同時(shí)，在門靜脈導(dǎo)管留置期間，我們?cè)谧o(hù)理工作中加強(qiáng)無菌操作，密切觀察局部及全身反應(yīng)，保證了治療的順利進(jìn)行，無相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生。

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