鄭愛波，趙愛青

（1.鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院 門診辦公室，浙江 寧波 315200；2.李惠利醫(yī)院 放療科，浙江 寧波 315000）

鼻腔鼻竇原發(fā)惡性黑素瘤較少見，但惡性程度高，易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。有報道［1－2］認(rèn)為，鼻腔鼻竇惡性黑素瘤的預(yù)后比身體其他部位的惡性黑素瘤更差。該病的病因及發(fā)病機(jī)制不明，臨床初期常以鼻塞為初始癥狀，易被誤認(rèn)為鼻息肉［2］。目前關(guān)于鼻腔鼻竇惡性黑素瘤患者護(hù)理的文獻(xiàn)也較少見。本文回顧我院2007－2011年收治的3例鼻腔原發(fā)惡性黑素瘤患者術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，以期為同類個案的護(hù)理提供參考。

1 臨床資料

鼻竇惡性黑素瘤患者3例，男2例、女1例，年齡分別為52歲（女）、60歲和71歲。1例以反復(fù)鼻堵、涕中帶血為首發(fā)癥狀，另2例就診時主要癥狀為單側(cè)鼻塞、面頰及鼻梁部麻木。3例患者均曾在外院治療，1例誤診為乳頭狀瘤，1例誤診為嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，為進(jìn)一步求治轉(zhuǎn)入我院。CT示：2例腫塊位于篩竇及中鼻道，篩竇骨壁完整；1例腫塊位于上頜竇及中鼻道，眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞。3例患者均行手術(shù)加術(shù)后放療。1例腫瘤位于上頜竇及中鼻道且侵及眶筋膜者行上頜骨全切除和眼內(nèi)容物摘除術(shù)，2例行鼻側(cè)切開鼻竇腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理均診斷為惡性黑素瘤。1例于術(shù)后8個月死亡，死亡原因為腦轉(zhuǎn)移；1例術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，第2次行手術(shù)，3個月后又復(fù)發(fā)，患者放棄治療，共生存時間15個月；1例隨訪至2011年11月仍存活，尚未見局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)后出血的觀察及護(hù)理 3例患者術(shù)中經(jīng)過順利，手術(shù)時間分別為3、3.5、7h，出血量分別約為200、300、550ml，1例術(shù)后輸紅細(xì)胞2個單位。3例患者返回病房后口中均有較多淡血性分泌物吐出，術(shù)后12h內(nèi)均肌內(nèi)注射白眉蛇毒血凝酶1000U；術(shù)后第2天血性分泌物逐漸減少，為痰液中含少量血絲；至術(shù)后第5天完全消失。全部患者術(shù)后血壓穩(wěn)定，尿量正常。術(shù)后患者無頻繁吞咽動作，鼓勵其及時、緩慢吐出口內(nèi)分泌物以便觀察出血量，同時避免因吞咽血液而引起胃部不適。護(hù)士及時清理吐出的分泌物，保持床單位清潔，及時更換污染的床單，并安撫患者，告之少量出血為正?，F(xiàn)象，不必驚慌。夜間入睡時頭偏向一側(cè)，夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視。鼻腔因為血供豐富、解剖復(fù)雜，術(shù)腔無法縫合，術(shù)后容易引起大出血。本組患者未發(fā)生術(shù)后出血。

2.2 飲食護(hù)理 全部患者于術(shù)后6h開始進(jìn)食冷流食，但患者因面部腫脹、張口受限，進(jìn)食量均較少［3］。3例患者術(shù)前體質(zhì)量分別為67、58、55kg；術(shù)后1周體質(zhì)量均有所下降，分別下降3、4、6kg。1例上頜骨全切除的患者自覺安放牙托后疼痛較劇，張口困難，無法進(jìn)食，協(xié)助其側(cè)臥至健側(cè)，用50ml注射器連接吸管（采用輸液接管自制）從健側(cè)口內(nèi)緩慢注入牛奶及其他流質(zhì)，5～7次／d，保證每日熱量供給。至術(shù)后第3天時，患者面部填塞的碘仿紗布分次抽取，面部腫脹開始消退，疼痛也減輕，可以自行進(jìn)食，為其提供軟食，分為小塊多次喂食。進(jìn)食后，患者訴腹脹、惡心、無食欲，遂查血生化，示血清鉀：2.9mmol／L，請內(nèi)科會診后及時糾正低鉀，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)補(bǔ)鉀后，患者腹脹緩解，逐步過渡至正常飲食。2例查血生化指標(biāo)（血清蛋白及血色素）未見明顯異常。通常鼻科手術(shù)前對患者的營養(yǎng)問題缺乏足夠的重視，也不會采取到位的護(hù)理措施。本例患者的經(jīng)驗教訓(xùn)提示我們：術(shù)后更完善的營養(yǎng)支持可能是今后此類患者護(hù)理時需要特別注意的問題。

2.3 創(chuàng)口護(hù)理 3例患者的切口范圍均較大，2例上自眉弓沿內(nèi)眥，鼻背達(dá)鼻唇溝，呈“Z”字型；1例上自內(nèi)眥，沿鼻側(cè)直線切開至鼻唇溝，并摘除了眼球。術(shù)后切口均有腫脹、滲液現(xiàn)象。為預(yù)防切口感染，術(shù)后第l天開始暴露切口，以安爾碘涂擦，2次／d；至第3天時，腫脹、滲液逐漸消退，肉芽組織開始生長。為減輕組織腫脹，術(shù)后48h為患者行鼻額部冷敷，但患者訴無法耐受冷刺激，在短暫冷敷（12～50min）后無法堅持，只能撤除。3例患者均無切口感染發(fā)生，創(chuàng)面平整，I期愈合。面部及鼻腔紗條、膨脹海綿于術(shù)后第3天開始分次抽取，10d后全部取凈。期間每天滴入石蠟油，以防紗條粘連，避免取出時增加患者的痛苦。由于鼻腔填塞紗條，患者受頭痛和傷口痛的困擾，食欲減低，并且術(shù)后發(fā)熱，能量丟失增加。為防止拔鼻腔紗條過程中患者因低血糖引起暈厥，在拔鼻腔紗條前囑患者進(jìn)食［4］，并有家屬陪同。本組患者拔紗條過程尚順利，1例患者自訴頭暈，伴出汗較多，經(jīng)休息片刻后癥狀緩解。

2.4 張口訓(xùn)練及語言功能訓(xùn)練 有關(guān)上頜骨切除術(shù)后張口訓(xùn)練的開始時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5－6］。我們在患者術(shù)后第1天開始嘗試張口鍛煉，在實施時發(fā)現(xiàn)患者根本無法配合，患者自覺虛弱，體能不支，家屬也強(qiáng)烈反對。咨詢醫(yī)師后，表示為避免術(shù)后出血，不宜過早開始張口訓(xùn)練，還是以靜臥休息為主。故至術(shù)后第8天方開始訓(xùn)練，第12天出院時患者張口尚不能達(dá)到2指寬度，囑其出院后繼續(xù)進(jìn)行鍛煉。出院30d門診回訪時，患者自訴無張口困難，可如常進(jìn)普食。此外，因硬腭破壞、口鼻貫通，口腔共鳴破壞或鼻漏氣，術(shù)后患者鼻音濃重，發(fā)音清晰度較術(shù)前下降。及時向患者解釋此現(xiàn)象發(fā)生的原因，過一段時間可望恢復(fù)，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。若恢復(fù)效果不佳，可行吹氣練習(xí)，即先深吸一口氣，再做屏氣動作，使口腔內(nèi)積聚一定壓力，再用力吹出。除1例上頜骨全切除患者外，余2例患者在1個月后復(fù)診時發(fā)音清晰度基本恢復(fù)。1例上頜骨全切除患者復(fù)診時語言可懂，但不夠清晰。

2.5 身體心像改變的護(hù)理 3例患者面部均有明顯的手術(shù)傷口。1例上頜骨全切除和眼球摘除術(shù)的女性患者面容毀損更加明顯，術(shù)后難以接受面容的改變，上衛(wèi)生間時看到鏡子中的自己大聲尖叫，隨后不敢照鏡子，拒絕親朋好友的探視，認(rèn)為自己“像鬼一樣，怎么見人”，情緒十分低落?？苾?nèi)早會時特就此問題進(jìn)行討論，商量如何進(jìn)行有效的護(hù)理。經(jīng)討論后認(rèn)為，首先護(hù)理人員要接受患者的面容改變，不可當(dāng)面流露，與患者交談時不能流露出驚訝、恐懼、厭惡的表情，更不要背后議論；要同理患者的處境，積極引導(dǎo)，鼓勵其直面自己的改變，接受事實，并與家屬商量幫助聯(lián)系后期的整容。但家屬因為害怕手術(shù)的創(chuàng)傷，拒絕再次為患者實施整形術(shù)?；颊叱鲈汉笠恢贝粼诩抑校瑥牟煌獬?，來醫(yī)院時也會用圍巾包住頭部，蓋住口鼻。本案例提示我們，術(shù)前向患者充分說明手術(shù)后的面容改變，最好能以圖片展示，使其有一定的心理準(zhǔn)備，可能更有助于其接受術(shù)后的改變；對于實在無法接受面容嚴(yán)重毀損的患者，醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)慎重考慮，權(quán)衡斟酌；此外，同期的整形修復(fù)也極有必要普及開展，以提高患者的生活質(zhì)量。

2.6 出院指導(dǎo) 本病惡性程度高，出院后需定期復(fù)查，出院時幫助患者聯(lián)系放療。教會其行鼻腔沖洗，包括在無法獲得生理鹽水的情況下，如何在家中自制鹽水洗鼻。為患者提供各種信息，如接受整容手術(shù)、植入義眼、調(diào)整牙托的信息，以及語言康復(fù)鍛煉等。出院指導(dǎo)采用以家庭為中心的原則，動員和鼓勵家屬參與到患者的照顧之中，幫助患者參與社會活動。注意合理搭配飲食，防止?fàn)I養(yǎng)失衡，早期可進(jìn)食營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，以后根據(jù)情況改為軟食或普食，忌煙、酒和辛辣的刺激性食物，但不必盲目進(jìn)補(bǔ)。鼻黏膜黑素瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，故應(yīng)教會患者自我檢查頸部淋巴結(jié)及耳后有無淋巴結(jié)或包塊，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。本組1例患者即為自行檢查頸部時發(fā)現(xiàn)一枚淋巴結(jié)腫大，來院復(fù)診，病理結(jié)果示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，立即行第2次手術(shù)。

3 小結(jié)

鼻腔鼻竇原發(fā)惡性黑素瘤進(jìn)展快，手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者的功能和外貌影響大，術(shù)后恢復(fù)慢，生存率低，給臨床護(hù)理工作帶來很大挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)包括加強(qiáng)術(shù)后出血的觀察及護(hù)理、飲食護(hù)理、創(chuàng)口護(hù)理、張口訓(xùn)練及語言功能訓(xùn)練、身體心像改變的護(hù)理等。但現(xiàn)有的鼻科護(hù)理常規(guī)對這些問題尚鮮有深入的探討，有關(guān)原發(fā)性鼻黏膜惡性黑素瘤的臨床護(hù)理也僅見零星報道，護(hù)理人員需從同類案例中不斷積累經(jīng)驗，以提高對此類患者的護(hù)理質(zhì)量。

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