孫廣偉，彭克學(xué) (湖北省榮軍醫(yī)院外一科，湖北武漢 430070)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科常見的急腹癥之一，其病情進(jìn)展迅速、治療復(fù)雜、病死率高。有關(guān)SAP的治療方案在不斷地探索和爭論中形成了以“個體化治療”為基礎(chǔ)的“綜合性治療”方案，使SAP的病死率有所下降，但仍不盡如人意。外科干預(yù)在SAP的治療過程中起著至關(guān)重要的作用，但手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)的選擇仍存在爭議［1］，本文對外科干預(yù)在SAP治療過程中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 外科干預(yù)在SAP治療過程中的意義

SAP由于胰腺及其周圍組織局部病變進(jìn)而導(dǎo)致全身性病理生理功能紊亂，外科干預(yù)是處理局部病變的主要手段。近年來，人們發(fā)現(xiàn)許多胰腺壞死患者內(nèi)科保守治療的治愈率增加，并且手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、并發(fā)癥等不利因素也影響著外科手術(shù)干預(yù)的開展［2］，因此，外科干預(yù)在SAP治療中的主導(dǎo)地位有被淡化的趨勢。這有可能導(dǎo)致一些有手術(shù)指征的患者錯過最佳的手術(shù)時機(jī)，甚至出現(xiàn)感染性休克或多器官功能障礙綜合征(MODS);同時不及時手術(shù)引流還會增加局部并發(fā)癥的發(fā)生率，這些均嚴(yán)重影響了SAP的預(yù)后。因此，外科干預(yù)在SAP的治療中有非手術(shù)方法無法取代的優(yōu)勢。外科干預(yù)有助于減輕患者腹腔內(nèi)及腹膜后壓力，及時引流滲液、灌洗腹腔，可以清除壞死組織，減輕毒素的吸收，有助于預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生以及MODS的進(jìn)展［2］。并且，隨著外科手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，SAP外科干預(yù)的死亡率已接近于內(nèi)科保守治療。孫備等［3］總結(jié)了1999年至2009年之間506例SAP的治療情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAP總死亡率為10.2%，其中外科干預(yù)組與內(nèi)科治療組在并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率、死亡率方面均無顯著差異，認(rèn)為建立胰腺?？脐?duì)伍與多學(xué)科合作的SAP治療模式，正確把握外科干預(yù)的時機(jī)與指征及選擇合適的干預(yù)方式，重視引流細(xì)節(jié)，對于SAP預(yù)后至關(guān)重要。

2 外科干預(yù)指征

2.1 胰腺壞死感染

SAP外科干預(yù)最初認(rèn)為只要有胰腺壞死即為手術(shù)指征，但是胰腺壞死患者經(jīng)內(nèi)科保守治療同樣可以痊愈，后來通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胰腺壞死有兩種轉(zhuǎn)歸:一是壞死未感染，動物生存，可以獲得不完全性恢復(fù);一是壞死感染，動物死亡。受此啟發(fā)，萌發(fā)了個體化治療方案，就是SAP的手術(shù)指征由胰腺壞死轉(zhuǎn)為胰腺壞死感染。胰腺壞死感染是導(dǎo)致SIRS、MODS的主要因素，是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵因素。內(nèi)科保守治療方法中，腸內(nèi)營養(yǎng)能有效控制和預(yù)防胰腺壞死感染，但抗生素的應(yīng)用及腸外營養(yǎng)均不能有效地控制和預(yù)防胰腺壞死感染［4］。預(yù)防性應(yīng)用抗生素也不能有效預(yù)防和控制壞死感染的發(fā)生［5］。在這種情況下，外科干預(yù)進(jìn)行胰腺壞死區(qū)的切除、滲液引流等措施能夠控制感染，減輕毒素的吸收，預(yù)防MODS的發(fā)生，成為治療的推薦方法［6-7］。對于無菌性胰腺壞死，目前多主張采用內(nèi)科保守治療，但對于有癥狀的包裹性無菌壞死，可采用外科手術(shù)治療［8］。但是，并非所有胰腺壞死感染必須手術(shù)治療，胰腺無菌性壞死亦并非一定非手術(shù)治療［1］。

2.2 胰腺膿腫或假性膿腫

SAP后期容易形成胰腺或胰周膿腫，發(fā)生率約為40% ～70%，其病死率可達(dá)50%。外科清創(chuàng)引流術(shù)曾是胰腺膿腫唯一的治療手段，但其創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率甚至達(dá)92%，術(shù)后病死率約8% ～40%。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，因內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)得以推廣應(yīng)用［9-11］。Bradley等［12］的前瞻性研究結(jié)果表明，如果胰腺膿腫形成時間超過6周，直徑大于6 cm，應(yīng)及時手術(shù)。

2.3 膽源性胰腺炎

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽源性胰腺炎多經(jīng)過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)及鼻膽管引流(ENBD)等手段有效緩解梗阻，取得了良好的療效。研究認(rèn)為對于膽源性胰腺炎，如果非外科保守治療24～48 h后病情無改善、黃疸加重，可考慮外科手術(shù)干預(yù)［13］。

2.4 其他

SAP合并出血、穿孔、內(nèi)科保守治療無法控制的腹膜炎等情況下，需要及時外科干預(yù)［1，14］。

3 外科干預(yù)時機(jī)的選擇

有關(guān)SAP外科干預(yù)時機(jī)的觀點(diǎn)經(jīng)歷了早期干預(yù)、胰腺壞死感染后干預(yù)、延期干預(yù)等多種變遷，這種觀點(diǎn)的更改是由其療效決定的。目前國內(nèi)外比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是早期采用非手術(shù)治療，以維護(hù)臟器功能為主;胰腺無菌壞死盡量采用非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用外科手術(shù)治療［15］。手術(shù)治療盡量在內(nèi)科保守治療下，減少手術(shù)范圍、積液區(qū)域包裹局限，利于引流，避免術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能障礙，這個時期一般在發(fā)病后3～4周，SIRS之后［16-18］。然而隨著微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，這一觀點(diǎn)再次受到質(zhì)疑。唐悅峰等［19］對比了內(nèi)鏡治療、保守治療、外科手術(shù)治療各30例SAP的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療組30例患者均治愈，保守治療組治愈25例(83.3%)，手術(shù)治療組治愈28例(93.3%)，內(nèi)鏡治療組療效明顯優(yōu)于非內(nèi)鏡治療的兩組，認(rèn)為早期內(nèi)鏡干預(yù)解除了膽胰管開口的梗阻，通暢了膽胰液的引流，微創(chuàng)、安全、有效，是治療重癥急性膽源性胰腺炎的理想方法。有研究應(yīng)用腹腔鏡下置管灌洗引流(LPLD)的方法對21例SAP患者進(jìn)行早期干預(yù)(2 h至5 d)，病死率僅為4.8%，認(rèn)為SAP患者宜盡早開始LPLD治療，早期置管、早期灌洗引流，這樣有利于胰腺炎的病情及早得到控制，取得理想的治療效果［20］。有關(guān)內(nèi)鏡下治療及微創(chuàng)治療在SAP中的應(yīng)用時機(jī)仍需要實(shí)施多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)。

4 外科干預(yù)方式的選擇

早期SAP外科干預(yù)方式主要為擴(kuò)大胰腺切除范圍、胰腺松解、胰床引流，但這些術(shù)式創(chuàng)傷較大、療效有限，并且容易造成胰腺內(nèi)外分泌功能受損。因此，在臨床上的應(yīng)用受到限制，需要一種簡單、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式。目前，胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)加腹腔充分引流灌洗術(shù)成為SAP的有效治療手段［17］。童智慧等［21］報(bào)道了經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治療34例SAP患者，19例經(jīng)PCD治療成功(55.9%)，15例PCD治療無效后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)引流。腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術(shù)可對腹腔進(jìn)行充分沖洗，引流腹腔內(nèi)的炎性介質(zhì)和胰腺周圍壞死組織，減少炎性介質(zhì)及酶類毒性物質(zhì)的吸收，減少腹腔內(nèi)感染、胰腺膿腫及胰漏的發(fā)生。術(shù)中對胰腺不做處理，可避免破壞已建立的胰腺局部防御屏障。腹腔鏡治療是安全有效的，并且可使手術(shù)提前。

5 展望

盡管外科干預(yù)在SAP治療中的應(yīng)用存在許多爭議之處，但毋庸置疑的是外科干預(yù)在其中起著不可忽視的作用。這些爭議總是圍繞著其療效而產(chǎn)生的，這同時體現(xiàn)了專家對此的關(guān)注和不懈努力。對SAP的治療應(yīng)采用個體化綜合性治療方案。我們相信，外科干預(yù)在SAP的治療中將發(fā)揮其獨(dú)特的作用，這仍然需要醫(yī)學(xué)工作者的不斷地研究和探索。

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