陳 亮,毋巨龍,李世榮 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形外科,重慶 400038)
先天性小耳畸形常伴發(fā)頜面部畸形,其次為肌肉骨骼系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。耳廓的組織結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)特征使全耳廓再造成為一個(gè)困難的手術(shù),且伴有難以處理的并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)期間,希望在小耳畸形再造術(shù)方面能夠?qū)W到全面的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。為了讓學(xué)生認(rèn)識并了解耳廓的組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu),特總結(jié)了知識點(diǎn)及教學(xué)方法,現(xiàn)報(bào)告如下。
耳朵是個(gè)三維立體結(jié)構(gòu),豎立在頭顱兩側(cè),小器官卻包含了14個(gè)主要的亞結(jié)構(gòu)(耳輪、對耳輪、耳輪結(jié)節(jié)、耳輪腳、對耳輪上下腳、三角窩、耳甲艇、耳甲、耳屏、對耳屏、耳舟、耳甲腔、耳垂),這些組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)造與耳再造術(shù)后的效果直接相關(guān)。但目前臨床上僅能做到耳廓形狀與正常耳大致相似,還不能使其各細(xì)微結(jié)構(gòu)和軟骨的彈性完全與正常耳匹配。因而只有完全熟知這些解剖組織結(jié)構(gòu)并形成立體構(gòu)象,才有可能在肋軟骨雕刻耳軟骨支架過程中盡量達(dá)到完美。耳廓的血液供應(yīng)豐富,來自頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。顳淺動(dòng)脈分出3~4個(gè)耳前支,供給耳前、耳和外耳道一部分血液。耳廓的靜脈細(xì)小,位于動(dòng)脈淺面,在三角窩處形成靜脈網(wǎng),最后匯集成數(shù)條耳前靜脈,注入顳淺靜脈,耳廓后內(nèi)側(cè)面的靜脈,匯成3~5條耳后支,注入耳后靜脈。在手術(shù)切開時(shí)盡量避開主要血管對于保持植入耳支架和包裹皮膚的血運(yùn)至關(guān)重要,這也是減少耳再造后支架外漏、皮膚壞死等主要并發(fā)癥的重要方法[2]。只有讓學(xué)生認(rèn)知到組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu)的重要性并熟知其三維結(jié)構(gòu),打下良好地解剖知識基礎(chǔ),才能為進(jìn)一步的教學(xué)做好準(zhǔn)備。
皮膚擴(kuò)張法行耳再造術(shù)主要分為一期皮膚擴(kuò)張器植入、二期自體肋軟骨植入耳廓再造和三期局部修飾手術(shù)。決定手術(shù)效果的關(guān)鍵是二期手術(shù),即自體肋軟骨的切取和耳軟骨支架的雕刻。在前期試示教手術(shù)中講解取自體右胸壁7、8肋軟骨的道理,自體肋軟骨雕刻的方法和側(cè)重點(diǎn),如何構(gòu)建三維立體結(jié)構(gòu)等,并將雕刻成功的耳軟骨支架與耳廓組織結(jié)構(gòu)相結(jié)合,加深學(xué)生對組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知及其重要性的理解。布置教學(xué)任務(wù):①繪制耳部三維立體圖片,并標(biāo)出主要的耳部亞結(jié)構(gòu);②自購豬或牛軟骨,親自動(dòng)手雕刻耳支架。將各自的圖片及支架匯總,統(tǒng)一點(diǎn)評,指出各自的缺點(diǎn)與不足,使其逐步改善,并互相交流經(jīng)驗(yàn)。耳支架雕刻是細(xì)致經(jīng)驗(yàn)性工作,學(xué)生在不斷的改進(jìn)過程中會(huì)逐漸的進(jìn)步,老師應(yīng)給以鼓勵(lì)和支持。經(jīng)過臨床指導(dǎo)和實(shí)踐操作后,對于特別優(yōu)秀的學(xué)生,可以在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行肋軟骨的耳支架雕刻。這樣學(xué)生的實(shí)際操作能力得到良好的培養(yǎng),對以后獨(dú)立開展耳再造手術(shù)打下基礎(chǔ)并豎立信心。
耳再造手術(shù)沒有在各個(gè)醫(yī)院廣泛開展的另一個(gè)重要原因是耳再造術(shù)后并發(fā)癥處理困難。耳再造術(shù)后并發(fā)癥較多,但最難處理也較常發(fā)生的是軟骨支架外漏或感染,一般是由于包裹其前面的皮瓣壞死或其后面的皮片部分壞死所致,常發(fā)生在耳輪緣處。主要原因是血供欠佳、皮瓣張力大和壓迫過緊等。多需要手術(shù)修復(fù),此并發(fā)癥發(fā)生后,很難處理,常常經(jīng)過幾次手術(shù)后仍無法覆蓋創(chuàng)面,導(dǎo)致創(chuàng)面及軟骨感染最后只有取出支架。不僅使患者及家屬在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、身心上創(chuàng)傷嚴(yán)重,而且會(huì)在小耳畸形原位置及肋骨處留下新的瘢痕[3]。有些支架外漏在手術(shù)處理后愈合,但由于手術(shù)處理不當(dāng)或手術(shù)次數(shù)過多,耳再造外觀讓患者和家屬不滿意。此并發(fā)癥經(jīng)常引起醫(yī)患關(guān)系不和諧和醫(yī)療糾紛,手術(shù)醫(yī)師疲于應(yīng)付各方面的壓力,經(jīng)常在前期完成幾例耳再造手術(shù)后就不得不放棄了。我們在教學(xué)過程中特別注重并發(fā)癥處理這方面的教學(xué)。既要讓學(xué)生看到我科處理并發(fā)癥中的高成功率以樹立信心,并讓他們保持良好的心態(tài),又要教導(dǎo)學(xué)生明確如何盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生,以及并發(fā)癥發(fā)生后如何優(yōu)質(zhì)處理。只有教導(dǎo)學(xué)生熟知局部解剖并教會(huì)如何處理并發(fā)癥才能順利、滿意地完成小耳畸形再造術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)。
[1] 朱 軍,王艷萍,梁 娟,等.1988~1992年全國先天性無耳和小耳畸形發(fā)病率的抽樣調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(1):62-65.
[2] 陳 亮,李曉格,李世榮,等.全耳再造術(shù)并發(fā)癥的處理及防治[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2012,18(2):108-111.
[3] 馮德珍,肖 力,黃茂華.對人工耳蝸植入患兒的家長實(shí)施教育的體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2004,13(6):396.