陶 銳 (璧山縣人民醫(yī)院肝膽外科，重慶璧山 402760)

隨著腹腔鏡外科技術的不斷提高和腹腔鏡設備器械的改進，腹腔鏡外科技術現已廣泛應用于腹部多種手術。采用腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)治療膽囊良性疾病已較為普遍。隨著手術的推廣、手術適應癥的擴大，大多數基層醫(yī)院也開展了該手術，術中所遇到的復雜問題也不斷增加。如急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作所致膽囊Calot三角水腫、粘連，Mirizzi綜合征、慢性萎縮性膽囊炎、膽道系統(tǒng)變異等情況，增加了術中、術后出血和膽道損傷的風險，這一類膽囊在臨床上稱為“復雜困難型膽囊”［1］。我院肝膽外科2002年3月至2011年3月共開展腹腔鏡膽囊切除術2268例，屬于復雜困難型膽囊共368例(16.7%)。本文回顧性分析LC處理復雜困難型膽囊的手術解剖技巧，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例368例，其中男116例，女252例，年齡14～89歲，大于60歲215例(58.4%)，小于18 歲12 例(3.2%)，平均48歲。急性水腫型膽囊炎151例，急性化膿性膽囊炎110例，萎縮性膽囊炎60例。膽囊壞疽10例，合并結石嵌頓86例、膽囊管結石32例。Mirzzi綜合征3例，膽道變異3例，膽囊結腸瘺1例，合并肝硬化2例，重度肥胖者(體重大于100 kg)6例。既往有腹部手術病史32例，包括有上腹部手術史，如胃大部切除、消化道穿孔、脾切除，下腹部手術史如闌尾切除、剖宮產、直腸、乙狀結腸手術史等。其中急性膽囊炎(261例)發(fā)病72 h內行手術者190例，超過72h行手術者71例。所有病人術前均行腹部彩超檢查，若發(fā)現膽總管增粗(大于8 mm)及膽紅素、肝功酶譜增高者均行腹部CT或MRCP檢查，未發(fā)現繼發(fā)性膽總管結石。

1.2 手術方法

采用全身麻醉，常規(guī)放置腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力控制在11～14 mmHg。置入腹腔鏡后，完整暴露膽囊，觀察膽囊及Calot三角。若膽囊張力高，不易抓持，則行膽囊穿刺減壓。解剖Calot三角，游離膽囊管，顯露“三管一壺腹”，明確后以鈦夾或生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，解剖膽囊床，切除膽囊。如果膽囊三角粘連致密、水腫重或大量脂肪堆積，解剖困難，則用逆行切除、順逆結合法或膽囊大部分切除法切除膽囊。若術中膽囊結石嵌頓或膽囊管結石，則盡可能將結石擠入膽囊后切除膽囊。若出現局部水腫、滲血等情況導致術野顯示不清，使用三通吸引器一邊吸引、一邊連接輸液器沖洗術野，結合吸引器鈍性分離，充分暴露手術野。術后常規(guī)放置腹腔引流管，2～3 d后拔出。

2 結果

345例成功完成LC，23例中轉開腹。345例LC術中出血量10～350 mL，平均 89.6 mL。手術時間 30 ～150 min，平均80.5 min。339例順利恢復，引流液清亮，引流量小于30 mL/d后(一般2～3 d)拔除引流管，術后5～7 d出院;1例術后腹腔出血，于術后1 d發(fā)現腹腔活動性出血后立即腹腔鏡下探查止血(為鈦夾脫落所致);2例術后2 d發(fā)生膽漏，引流量少，采取保守治療(禁食、預防感染、營養(yǎng)支持)后治愈;2例發(fā)生膽總管側壁損傷，其中1例術中中轉開腹行膽管損傷修補、T管引流術，1例術后2 d開始出現腹痛、黃疸，給予膽道探查、膽總管側壁修補、T管引流術;1例發(fā)生右肝管電凝熱灼傷，術后1月出現右肝管狹窄，術后3個月后到上級醫(yī)院行肝門部膽管整形、膽腸吻合術后治愈。術后均隨訪6月，未發(fā)現并發(fā)癥。絕大多數病人術后第2天進食，下床活動，應用抗生素3～5 d。老年患者(大于等于60歲)與非老年組患者(小于60歲)相關臨床資料比較，提示高齡病人的手術風險和困難程度明顯增高。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術的普及與提高和術者經驗的積累，膽囊切除的適應癥也在不斷擴大。但由于適應癥選擇不當以及腹腔鏡技術本身的缺陷都可能造成嚴重的并發(fā)癥。原來認為的膽囊頸部結石嵌頓，膽囊萎縮、Mirizzi綜合癥、有上腹部手術史等是LC的相對禁忌癥，隨著術者能力的提高和技術的進步，這些疾病也逐漸成為LC的適應證［2］。術前腹部彩超、CT或MRCP可以判斷膽囊形態(tài)、大小，膽囊壁厚度，結石的位置及大小，膽囊三角的大致解剖關系［3］。

本組資料顯示復雜困難性膽囊切除手術病人以老年、肥胖病人為主，該類患者多合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，經適當處理后在情況允許時盡早手術治療［4］。對于膽囊結石引起的膽源性胰腺炎，無肝內外膽管梗阻的情況下，盡早手術，以預防胰腺炎復發(fā)。對于急性結石性膽囊炎尤其是由于結石嵌頓后誘發(fā)的急性膽囊炎，發(fā)生膽囊壞疽或者穿孔的風險較高，應盡早手術治療。若膽囊炎超過72 h，由于膽囊壁質地脆，夾持困難，并與周圍臟器、網膜廣泛粘連，致使膽囊三角無法滿意顯露，手術十分困難，容易造成膽道及周圍臟器損傷［5］。

對于重度肥胖患者，膽囊三角脂肪堆積，三角解剖不清，術中易損傷膽管及血管。術中應在膽囊頸部將脂肪及纖維結締組織多次少量鉤起電切，逐漸分離出膽囊管和膽囊血管。對于急性膽囊炎，先分離膽囊與周圍組織粘連，對腫脹明顯的膽囊，應適時減壓后，充分顯露并認清膽囊Calot三角［6］。鈍性剝離膽囊三角內組織，仔細辨認膽囊動脈及膽囊管，若系膽囊動脈，判斷其走行進入膽囊壁，則靠近膽囊壁夾閉血管后電凝離斷。若系膽囊管，則仔細判斷“三管一壺腹”的關系，若不能確認，可逆行或順逆結切除膽囊，如遇膽囊頸部及膽囊管的嵌頓結石，則盡量小心將結石推入膽囊，避免強行擠壓、夾碎，防止繼發(fā)膽總管結石的發(fā)生。若結石嵌頓較緊，可縱行剖開膽囊管取出結石，然后夾閉或者在其近端用絲線套扎或縫扎膽囊管。若膽囊管周圍粘連不易游離，則采取膽囊次全切除術［5］。對于亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎等情況，膽囊反復炎癥發(fā)生后，膽囊與周圍組織或膽囊三角形成較致密的瘢痕乃至冰凍樣粘連，采用電鉤“脈沖樣”分離粘連。若膽囊三角致密不易突破，可選擇膽囊后開窗法，即膽囊后三角入手，并緊貼膽囊頸部游離，這樣可遠離膽總管［7］。或者于膽囊頸部橫斷膽囊后，沿膽囊頸部向下游離，見有膽汁冒出后，用生物夾“階梯狀”夾閉，或用可吸收縫合線連續(xù)縫合關閉膽囊管。手術中若出現膽囊三角出血，可使用三通吸引器一邊吸引、一邊連接輸液器沖洗術野，結合吸引器鈍性分離則能滿意清晰顯露手術視野。若有因為膽囊動脈及分支破裂或斷裂引起“噴射樣”出血，量較大，用紗布條壓迫止血找到出血點，用鈦夾點狀夾閉。再分離出該血管或分支后用生物夾夾閉。反復2～3次仍然無法找到出血點、且出血速度快者，應果斷中轉開腹。

復雜困難性膽囊往往膽囊炎癥重、局部解剖困難、“三管一壺腹”辨認不夠清晰，作者均采用術中放置腹腔引流管，經右肋緣下戳孔引出固定，一般放置2～3 d。腹腔引流可以盡早反映腹腔內創(chuàng)面情況，如出現出血、膽漏等，盡早采取補救措施。所以手術后及時引流，避免發(fā)生局部積液、膽汁瘤、感染等情況［1］。本組病例術后常規(guī)放置腹腔引流管，2～3 d后拔出。

盡管復雜困難性腹腔鏡膽囊切除增加了手術難度及手術風險，但具有創(chuàng)傷小、美觀等優(yōu)點。正確把握手術適應癥、手術時機，遵循手術原則，熟練掌握手術解剖技巧，術后仔細觀察有無漏膽、出血，可取得滿意療效，降低手術并發(fā)癥。

［1］ 張效東，周寧新，陳軍周，等.達芬奇機器人手術系統(tǒng)行復雜膽囊切除術三例［J］.中華消化外科雜志，2010，9(5):388.

［2］ 繆輝來.復雜困難型腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防［J］.國際外科學雜志，2008，35(4):283 －284.

［3］ 許德華.腹腔鏡下膽囊切除術120例臨床分析［J］.局解手術學雜志，2011，20(3):317 －318.

［4］ 鐘彥文，郭渝明，陳 俊，等.200例高齡病人腹腔鏡膽囊切除的風險暨困難情況分析［J］.重慶醫(yī)學，2005，34(2):267 －268.

［5］ 高 君，孫文兵，張延峰，等.腹腔鏡膽囊次全切除術在困難性膽囊切除中的應用［J］.中國綜合臨床，2010，26(4):423 －425.

［6］ 李 毅，張 偉，曲銀生，等.經臍單孔腹腔鏡處理困難膽囊三角［J］.中華消化外科雜志，2011，10(6):457－458.

［7］ 尹耀新，彭 毅，熊 沛，等.1600例腹腔鏡膽囊切除術無膽管損傷的臨床體會［J］.中國內鏡雜志，2008，14(6):649 －651.