王勝花

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100006）

螺旋型鼻腸管與鼻胃管同時應(yīng)用于顱腦損傷患者的護(hù)理

王勝花

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100006）

顱腦損傷患者多數(shù)呈昏迷狀態(tài)，病情危重，不能主動進(jìn)食，但又需早期開發(fā)胃腸道，故需要鼻飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床常用的鼻胃管質(zhì)硬，且插入深度有限，患者不易耐受；若固定欠佳，易出現(xiàn)脫管和誤吸現(xiàn)象；如患者有應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)，則不能行胃管內(nèi)鼻飼［1－2］。2009年1月開始，天壇醫(yī)院綜合ICU 在顱腦損傷重癥患者鼻飼時，使用螺旋型鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻腸管管徑細(xì)，光滑柔軟，刺激性??；同時使用鼻胃管喂藥、引流，觀察胃內(nèi)殘留量及上消化道出血情況，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1－12月，天壇醫(yī)院綜合ICU收治的成年顱腦損傷患者83例，其中男52例、女31例，年齡18～77歲，平均（47±5.11）歲。83例患者中，顱腦創(chuàng)傷15例，腦卒中38例，顱腦腫瘤30例；帶有人工氣道者68例，行機(jī)械通氣者24例，顱腦術(shù)后者39例?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18周歲；（2）神經(jīng)外科手術(shù)后常規(guī)監(jiān)測；（3）ICU停留時間短于24 h；（4）存在留置胃管的禁忌癥，如食道靜脈曲張、食道出血和急性腸梗阻。

1.2 方法

1.2.1 材料 螺旋型鼻腸管（荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)，型號CH10，外徑313 mm，長度145 cm，配引導(dǎo)鋼絲）、20 ml注射器、生理鹽水、鼻胃管、石蠟油、注洗器。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 螺旋型鼻腸管 患者進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)將螺旋型鼻腸管置入胃腔。操作方法：將引導(dǎo)鋼絲完全插入導(dǎo)管管腔，并將導(dǎo)絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定?；颊呷⊙雠P位，頭部抬高30°，測量鼻尖－耳垂－劍突的距離，以確定需要插入的管道長度。用無菌生理鹽水濕潤導(dǎo)管前端后從一側(cè)鼻腔慢慢插入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入喉部時，輕輕托起患者頭部，使其下頜盡量靠近軀體，同時緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管。繼續(xù)插管至45～55 cm時，通過抽吸胃液或聽氣過水聲的方法確定導(dǎo)管尖端到達(dá)胃腔后，邊繼續(xù)插入邊將引導(dǎo)鋼絲緩慢撤出管腔約25 cm；此時導(dǎo)管前端已恢復(fù)為螺旋狀圓環(huán)2圈半，停留在胃腔內(nèi)，繼續(xù)送入導(dǎo)管約25 cm后，完全取出引導(dǎo)鋼絲；再次用聽診法確定導(dǎo)管前端位于胃腔，將導(dǎo)管固定于鼻部。

1.2.2.2 鼻胃管 協(xié)助患者取平臥位，頜下鋪治療巾。選擇一側(cè)鼻孔，用棉簽蘸取生理鹽水清潔。用胃管測量耳垂－鼻尖－劍突的距離，以確定需要插入的管道長度，成人約45～55 cm。用石蠟油潤滑胃管前端7～8 cm后，一手以紗布包住胃管的末端，另一手將胃管由鼻孔輕輕向鼻腔后、下插入。胃管到達(dá)咽部時，可抬起患者頭部，以加大咽后壁通道的弧度，使胃管順利插入。切勿強(qiáng)行插入，如遇有阻力，稍旋轉(zhuǎn)胃管后再繼續(xù)插入。插到測定長度后，通過抽吸胃液或聽氣過水聲的方法確定管道在胃內(nèi)，用膠布將胃管固定在患者鼻周。

1.3 鼻腸管前端通過幽門的判斷方法 分別于導(dǎo)管置入胃腔后24、48和72 h判斷其前端是否通過幽門。判斷方法包括3種：（1）注氣聽診。經(jīng)導(dǎo)管注入20 ml空氣后聽診，當(dāng)臍周部位的氣過水音強(qiáng)于劍突下時，判定為導(dǎo)管前端通過幽門，反之則判定為未通過。（2）抽吸管腔液體測定p H值。經(jīng)導(dǎo)管注入20 ml無菌生理鹽水后，再注入20 ml空氣，停頓30 s，抽吸管腔。若無法抽吸到液體，則判定為導(dǎo)管通過幽門；若抽吸到液體，則測定其p H值，p H＞5時判定為導(dǎo)管通過幽門，p H≤5時判定為未通過。（3）第3步：X線腹部平片檢查。為減少患者進(jìn)行X線檢查的次數(shù)，在導(dǎo)管置入胃腔后24、48 h的判斷中，只有當(dāng)抽吸液體p H測定判定為通過時，才進(jìn)行X線腹部平片檢查。但是無論主觀判斷方法的結(jié)果如何，所有患者均在72 h進(jìn)行腹部平片檢查，并以腹部平片作為判斷導(dǎo)管尖端是否通過幽門的確切方法。

1.4 結(jié)果 本組患者均順利插入螺旋型鼻腸管和鼻胃管。螺旋型鼻腸管以X線腹部平片作為最終判定，置管后72 h的幽門通過率為71%，另有29%患者因各種原因鼻腸管未通過幽門，其中有4例患者因螺旋型鼻腸管始終未通過幽門且出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象未行鼻飼外，其余79例患者均使用螺旋型鼻腸管行鼻飼。在83例患者中，11例患者出現(xiàn)上消化道出血，發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)鼻胃管給予引流、止血藥治療等；有52例患者需經(jīng)普通胃管口服給藥，出現(xiàn)胃儲留患者共 例，均使用鼻胃管進(jìn)行引流。所有鼻飼患者過程中未出現(xiàn)脫管、反流、誤吸、堵塞等現(xiàn)象。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因突發(fā)的顱腦損傷住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，一般均處于應(yīng)激狀態(tài)。在鼻腸管插管過程中，患者會出現(xiàn)惡心等不適，若不進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，將會嚴(yán)重影響患者對疾病的應(yīng)對能力，甚至使其產(chǎn)生逆反、不合作心理。因此護(hù)士應(yīng)當(dāng)鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，告訴患者使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性，用通俗易懂的語言指導(dǎo)患者配合吞咽，以減輕插管過程中引起的不適感，提高插管的一次成功率，并向患者說明插管后的注意事項。

2.2 鼻腸管護(hù)理 囑患者取半坐臥位或側(cè)臥，妥善固定好導(dǎo)管，嚴(yán)防打折、脫落、堵塞。用筆在鼻腸管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記，經(jīng)常檢查鼻腸管外露長度，注意有無滑脫、移動、扭曲等。每次輸注前常規(guī)檢查鼻腸管是否通暢，如有阻塞，其原因多是營養(yǎng)液黏附、藥物碎片、導(dǎo)管扭曲等［3］，可用溫水輕度壓力沖洗和吸引交替進(jìn)行。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)灌注前后為防止導(dǎo)管堵塞，均要用溫開水（37～40℃）沖洗導(dǎo)管，保持通暢，配置和保存營養(yǎng)液時必須保持無菌。向意識清醒者講解導(dǎo)管的自我保護(hù)方法，床上翻身、活動時勿動作過猛，以防扯出導(dǎo)管。昏迷或意識不清者應(yīng)用約束帶，以防意外拔管。

2.3 灌注速度、濃度與溫度 按醫(yī)囑輸注營養(yǎng)液，開始時以小劑量持續(xù)滴注，最好是使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度，每次輸注前后用溫開水或等滲鹽水30～40 ml沖洗管道。連續(xù)輸注過程中，沖洗管道1次／4～6 h，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞或者細(xì)菌生長。輸注液濃度遵循漸進(jìn)原則，由少到多、由稀到濃；溫度以37～40℃為宜。灌注速度過快或溫度過低可使腸內(nèi)滲透壓增加或刺激腸黏膜，使腸蠕動加快，造成腹瀉?；颊咻斪I養(yǎng)液期間排便次數(shù)增多是普遍現(xiàn)象，但應(yīng)控制在3次／d以內(nèi)為宜。采用自動加熱灌注泵可精確調(diào)節(jié)灌注溫度及灌注速度。

2.4 加強(qiáng)鼻腔、口腔護(hù)理 經(jīng)鼻腔置管患者習(xí)慣用口呼吸，再加上管飼患者的口腔腺體分泌物減少，導(dǎo)致口腔異味和不適出現(xiàn)，因此做好口腔、鼻腔護(hù)理是預(yù)防口鼻腔感染關(guān)鍵。每日用蘸水棉簽清潔鼻腔，之后順管道壁滴石蠟油4～5滴，防止咽部干燥。口腔護(hù)理2～3次／d，也可行霧化吸入，以減輕因鼻腸管留置引起的咽部充血水腫。

2.5 評估營養(yǎng)狀況，監(jiān)測水、電解質(zhì)變化 正確評估患者營養(yǎng)狀況是進(jìn)行營養(yǎng)支持的前提，也可了解機(jī)體對營養(yǎng)支持的反應(yīng)及營養(yǎng)素供給是否恰當(dāng)。定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并觀察患者血糖及血脂變化。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，主要是由流質(zhì)食物注入速度過快、過量引起。因此，在營養(yǎng)輸注時應(yīng)遵循從低到高、由少到多、先增高容量后提高濃度、速度由慢到快的原則。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)62%。原因分為營養(yǎng)液、患者和喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)?個方面，患者一旦發(fā)生腹瀉，應(yīng)該尋找原因并做相應(yīng)處理。如果腹瀉嚴(yán)重，則暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)，改用腸外營養(yǎng)支持。腹脹和腸痙攣多由輸液速度快、營養(yǎng)液溫度過低、高滲透壓所引起；吸入性肺炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由誤吸和返流引起，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注，并行氣管切開。

3 討論

螺旋型鼻腸管，柔軟、易彎曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔、咽喉，管道頭部圓型，可防止損傷胃腸道黏膜，并有4個側(cè)孔，不易發(fā)生管道阻塞。鼻腸管是一種不透X線的聚氨脂管，長度為145 cm。在盲插過程中，鼻腸管通過引導(dǎo)鋼絲被伸直，置入胃中后取出導(dǎo)絲，在8～12 h以內(nèi)鼻腸管在胃腸動力正常的情況下自行通過幽門，也可在內(nèi)窺鏡的幫助下通過幽門。通過鼻腸管直接向腸管提供營養(yǎng)物質(zhì)，有助于促進(jìn)腸道運動，維護(hù)腸道完整性，減少細(xì)菌的移位，能夠滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。

3.1 螺旋型鼻腸管的使用優(yōu)點 重型顱腦損傷患者常合并應(yīng)激性潰瘍，其發(fā)生率可高達(dá)40%～75%［3］。應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血實質(zhì)上是胃腸功能衰竭的表現(xiàn)，留置鼻胃管患者可采取預(yù)見性保護(hù)胃黏膜治療措施，給予H2受體拮抗劑，如西咪替丁等。本組有11例患者發(fā)生消化道出血，均經(jīng)鼻胃管給予止血藥、保護(hù)胃黏膜藥，或冰鹽水洗胃后從胃管注入云南白藥等處理，定時檢測胃液潛血及大便潛血試驗。經(jīng)上述積極治療后，11例患者的癥狀均減輕。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重消化道出血嘔吐時，可行鼻胃管引流，隨時觀察上消化道出血的情況。同時，腦外傷患者早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)能改善預(yù)后，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費用。因此，當(dāng)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時，利用鼻胃管進(jìn)行上消化道治療、引流等護(hù)理措施，而使用鼻腸管進(jìn)行有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻飼液均為可不經(jīng)胃液消化而直接吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，所以可直接喂入小腸。每日攝入量有保證，保證了腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于促進(jìn)疾病的康復(fù)，增強(qiáng)抵抗力。

3.2 使用螺旋型鼻腸管的注意事項 在插管過程中，鼻腸管通過引導(dǎo)鋼絲被拉直，便于進(jìn)入，而當(dāng)引導(dǎo)鋼絲撤除后，由于材料的記憶功能，管道前端呈螺旋狀，隨胃腸蠕動，而有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)。當(dāng)確定鼻腸管已到達(dá)胃內(nèi)時，此時應(yīng)注意，邊撤導(dǎo)絲邊緩慢繼續(xù)插入鼻腸管，撤導(dǎo)絲速度不可過快，否則，管道前端螺旋狀圓圈會縮回至食道內(nèi)，而在食道內(nèi)打折，無法很好地通過幽門。如果是插入鼻腸管過快，會使管道前端達(dá)胃底部后反折向食道處，雖然胃腸蠕動，但由于管道前端方向反折，同樣也無法進(jìn)入幽門。因此，在此時應(yīng)注意兩者速度的配合，使其管道前端螺旋狀圓圈停留在胃腔內(nèi)同時方向指向幽門處。通過患者胃腸蠕動，將鼻腸管順利通過幽門進(jìn)入小腸。需要口服給藥的患者，可使用普通胃管。當(dāng)藥片研磨不徹底，或藥物渣屑較多，如果從鼻腸管喂入，有可能造成鼻腸管的堵塞而影響使用。此外，如某些口服藥對胃黏膜有刺激性作用，這類藥物研磨后可直接經(jīng)鼻腸管喂入小腸。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的原則 應(yīng)使用鼻腸管，且選用勻速泵入［5］，速度不宜過快。開始時，40～60 ml／h，以后逐漸加至120 ml／h，或?qū)I養(yǎng)素按所需泵入的時間勻速泵入，速度一般不超過150 ml／h。螺旋型鼻腸管置入小腸內(nèi)進(jìn)行鼻飼時，鼻飼液直接進(jìn)入小腸進(jìn)行消化吸收，可減少胃部的負(fù)擔(dān)，減少反流、誤吸。而如果使用鼻胃管鼻飼，對于胃動力差的患者，易引起胃潴留、反流、誤吸等，并易發(fā)生墜積性肺炎。同時持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)能增強(qiáng)腸道的機(jī)械運動和免疫屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生；更容易為患者提供大量營養(yǎng)液且有利于營養(yǎng)液的吸收，可改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，提高機(jī)體免疫力，有效預(yù)防了感染的發(fā)生［4］。由于腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)泵入時，容量、速度的準(zhǔn)確可調(diào)性可保持患者血糖穩(wěn)定，不因腸內(nèi)營養(yǎng)液速度忽快忽慢而造成患者體內(nèi)血糖不穩(wěn)定。

螺旋型鼻腸管；胃管；顱腦損傷；護(hù)理

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2011－11－08

2012－03－16

王勝花，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

R651.1＋5

A

1008－9993（2012）6A－0046－03

沈園園）