趙潔

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 膽道二科，上海200438）

介入治療膽胰術后大出血患者的護理

趙潔

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 膽道二科，上海200438）

目的探討介入治療膽胰術后出血的護理方法。方法回顧性分析2009年6月至2011年10月在東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科采用介入治療方法救治的23例膽胰術后大出血患者的臨床資料，并總結其護理方法。結果23例患者中，19例患者經1次介入治療后出血停止，2例患者經2次介入治療后出血停止，2例患者行介入治療止血后又復發(fā)出血遂行開腹手術止血。止血治療后有2例患者術后并發(fā)肝臟膿腫，1例出現(xiàn)肝功能衰竭家屬放棄治療自動出院后死亡，1例因術后全身多器官功能衰竭經搶救無效死亡。結論采用介入方法治療膽胰術后大出血是一種簡單、快捷、有效的首選治療方法。及早發(fā)現(xiàn)病情，采取及時有效、準確的治療措施及精心護理，是挽救膽胰術后出血患者生命的重要保障。

介入治療；大出血；血管造影；栓塞；護理

膽胰術后出血是膽胰術后患者最為兇險的并發(fā)癥之一，發(fā)病隱匿、進展迅速。若治療決策處置不當，?？晌＜盎颊呱?，病死率可高達50%［1－2］。盡快徹底止血是挽救患者生命的重要關鍵。以往若患者發(fā)生術后出血，只能采用再次手術探查止血。該方法對患者創(chuàng)傷極大，并有極高的手術病死率。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷進步與提高，介入醫(yī)學診療技術及材料的不斷發(fā)展，數字造影血管減影（digital subtraction angiography，DSA）下出血動脈栓塞或放置帶膜支架已成為救治膽胰術后出血的首選方法，為急診搶救膽胰術后大出血患者提供了新治療途徑［3－4］。自2009年以來，我院90%的膽胰術后出血患者首先采用介入治療方法，止血成功率已達90%以上，經積極治療護理后患者大多取得滿意療效。本文分析了2009年6月至2011年10月在我院采用介入治療救治的23例膽胰術后大出血患者的臨床資料，并將護理治療經驗及體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，其中男18例、女5例；年齡42～73歲，平均（53.6±11.36）歲。出血發(fā)生于術后24h至28d，平均（7.8±1.3）d，出血量500～3 000ml，平均（973.3±485.6）ml。出血前出現(xiàn)惡心、胃納差、嘔血、血便者4例，上腹部脹痛或劇痛者8例，引流管（T管，腹腔引流管）短時間內引出大量鮮紅色血液者11例。其中出血前有發(fā)熱癥狀者7例、胰瘺者4例、胃癱者4例、腹腔感染或切口感染者2例、總膽紅素高于145mmol/L者4例。經治療后發(fā)現(xiàn)，肝固有動脈出血10例、膽腸吻合口出血5例、胃腸吻合口出血者4例、胃十二指腸動脈分支殘端出血2例、肝動脈胰腺分支出血1例、腸系膜上動脈出血1例。

1.2 方法 介入治療采用Seldinger技術，在腹股溝下方2cm處穿刺股動脈置入導管，根據病史和有關檢查提示可能的出血部位，將導管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈或肝固有動脈后行造影檢查，明確出血部位后，再將超選擇性導管插至出血靶動脈，根據出血情況選用明膠海綿、不銹鋼鋼圈或放置帶膜支架進行止血治療。

1.3 結果 23例患者中，19例患者經1次介入治療后出血停止，2例患者經2次介入治療后出血停止，2例患者行介入治療止血后又復發(fā)出血遂行開腹手術止血。止血治療后有2例患者術后并發(fā)肝臟膿腫；1例出現(xiàn)肝功能衰竭，家屬放棄治療自動出院后死亡；1例因術后全身多器官功能衰竭經搶救無效死亡。

2 護理

2.1 術后突發(fā)出血的護理

2.1.1 嚴密觀察出血征象 由于膽胰手術創(chuàng)傷大、消化道重建多、凝血功能障礙、結扎線頭脫落、或因胰液、膽汁侵蝕及感染等引發(fā)出血。嚴密觀察胃管、腹腔引流管、切口敷料及腹部體征的變化。嚴密觀察患者生命體征及神志、尿量的變化，特別是心率及脈壓差的變化。認真傾聽患者主訴，密切觀察患者術后恢復情況，及時向醫(yī)生匯報病情變化，以便早期處理，避免因出血過多造成不可逆轉的后果。本組有3例患者在10min內引流管引出血性液體＞1 000ml，并出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、意識模糊，面、唇色蒼白，四肢濕冷等失血性休克表現(xiàn)，護士發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生，給予積極有效救治后，患者病情轉危為安。

2.1.2 維持循環(huán)穩(wěn)定 當患者出現(xiàn)出血癥狀時，護理人員應立即迅速建立多路靜脈通道，加快補液速度，急查血常規(guī)及交叉配血，遵醫(yī)囑給予止血藥物，輸注紅細胞懸液及血漿，維持有效循環(huán)穩(wěn)定。

2.1.3 心理護理 膽胰手術創(chuàng)傷大，對患者身心影響較大，加之術后發(fā)生出血又屬緊急突發(fā)情況，當其突然出現(xiàn)嘔血、便血或胃管和引流管內有大量血液引出時，患者會出現(xiàn)極度緊張與恐慌。護士應在采取迅速積極有效救治措施的同時，適時安慰及鼓勵患者，及時遮蓋及替換被血液污染的衣被，緩解患者緊張情緒。由于患者在放射科處于完全陌生的環(huán)境，面對大型儀器會感到恐懼和害怕［5］，而在局部麻醉下的介入止血治療也會加重患者緊張恐懼心理。故當決定實施介入治療后，護士應大致介紹介入治療的目的、方法、配合要點及治療中可能出現(xiàn)不適感覺等，安慰及鼓勵患者，爭取患者及家屬的理解與配合。

2.2 積極準備并配合治療 積極與DSA室及電梯操作員密切溝通，做好準備工作，建立有效救治綠色通道，減少不必要的等待時間。運送全程應有病房護士及醫(yī)生陪同，保持運送車或床平穩(wěn)，防止由于振動或其他外界因素加重患者出血。途中保持輸液通暢，備好氧氣枕、各種急救藥品及全血等。密切監(jiān)測患者病情，保證患者運送途中安全。若患者嘔血不止，應將患者頭偏向一側，以免發(fā)生誤吸。介入治療時密切配合介入科醫(yī)生操作，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2.3 介入治療后的護理

2.3.1 繼續(xù)觀察病情變化 患者介入治療結束后回病房，護理人員應密切觀察患者有否再次出血。有研究［6－8］指出，血管內造影的成功與否是介入治療效果至關重要的影響因素。由于大量出血后，患者周圍血管嚴重灌注不足，減少了血管造影時出血征象顯示的可能性。本組有2例患者出血后行介入治療時未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶，再次出血后行第2次介入治療后徹底止血。

2.3.2 局部護理 患者回病房后取平臥位，保持穿刺側肢體伸直，穿刺點加壓包扎松緊適宜，防止過緊造成肢體缺血、過松引起穿刺部位出血［9－10］。觀察穿刺側肢體足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度，注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成。

2.3.3 介入術后并發(fā)癥的觀察和護理 介入術后并發(fā)癥包括支架內血栓形成、動脈內膜損傷、肝脾膿腫、異位栓塞、局部血腫及栓塞部位組織缺血、壞死導致的疼痛、發(fā)燒、肝功能及胰酶異常等。介入治療時，如果出血部位及原因明確，操作者掌握血管解剖血供及側支循環(huán)情況，導管選用合適、明膠海綿顆粒數量大小運用適合、注入壓力得當，可以避免非靶血管的意外栓塞和誤栓導致的相應器官缺血或壞死。本組患者介入術后均未出現(xiàn)與介入技術相關引發(fā)的并發(fā)癥。

2.3.4 高熱護理 本組有2例患者介入止血治療后并發(fā)肝膿腫，持續(xù)發(fā)熱，體溫持續(xù)＞38℃，最高達39.5℃?；颊吒邿釙r應做好相應護理，及時更換衣被，遵醫(yī)囑應用退熱藥物，膿腫穿刺后根據膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇有效抗生素并嚴格按時使用。

2.3.5 加強營養(yǎng)支持，保護肝腎功能 膽胰手術后大出血會引發(fā)患者肝、腎功能損害，加之介入治療也易導致患者急性肝腎功能的障礙。因此，術后應加強患者營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑應用保肝護腎藥物，以保護肝、腎功能，并密切觀察尿量及監(jiān)測肝腎功能變化。當患者能進食后，應鼓勵其進食高能量，高蛋白，高維生素，低脂肪飲食，增強患者抵抗力，促進患者早日康復。

2.3.6 加強血糖監(jiān)測，維持水電解質的平衡 高血糖對圍術期患者危害很大，膽胰術后常伴有糖代謝的異常。當血糖＞11.1mmol/L時，蛋白質合成能力下降，組織修復能力降低，傷口愈合減緩。此外，高血糖還會抑制白細胞和吞噬細胞的功能導致細胞免疫及體液免疫能力下降［11］。因此，護理人員應密切檢測血糖變化，根據血糖結果使用胰島素，避免血糖過高或過低，注意維持水電解質的平衡。

2.3.7 積極治療胰瘺、膽瘺，控制腹腔感染 介入止血治療僅是急診搶救生命的對癥治療措施，并不能代替病因治療。因此，在介入治療止血后進一步治療原發(fā)疾病仍是極為重要的，這直接影響栓塞止血的療效鞏固和疾病的轉歸。有研究［12－13］發(fā)現(xiàn)，感染、術后胰瘺、膽瘺、高膽紅素血癥及術中低血壓是誘發(fā)術后出血的重要因素。對術后并發(fā)膽胰漏、腹腔感染等患者，應加強病情觀察與護理及治療。胰瘺不易愈合還會繼發(fā)周圍組織腐蝕、出血、腹腔內感染、水電解質失衡及蛋白質大量丟失。對發(fā)生胰瘺患者應加強營養(yǎng)支持，注意補充水和電解質，進行充分有效持續(xù)負壓吸引并保持引流通暢，防止胰液積聚或腐蝕皮膚?？捎每股貨_洗1～2次/d；及時更換敷料，注意對瘺口周圍皮膚的保護，避免發(fā)生皮膚糜爛。膽瘺時應保持膽腸吻合口附近引流通暢，防止膽汁淤積，防止逆行感染。腹腔感染大多繼發(fā)于胰膽瘺，應注意保持引流管通暢，應注意協(xié)助患者取半臥位或間歇坐位以利引流。

3 小結

由于膽胰手術本身對患者創(chuàng)傷極大，術后出血患者往往全身狀況較差，多合并有感染和酸堿平衡紊亂，較難耐受再次手術及麻醉的打擊。若行開腹止血對患者又是一次極大創(chuàng)傷，并且循環(huán)不穩(wěn)定會增加手術風險，而休克并不是動脈造影及栓塞的禁忌癥［14］。通過DSA可以迅速尋找到出血部位，避免開腹手術時尋找出血部位困難。選用微導管或超滑導管能使導管頭端經血管內徑盡量到達出血部位，不受手術后腹腔內粘連、炎性水腫和出血部位所處解剖的影響。且止血治療后可通過造影及時了解動脈栓塞或放置帶膜支架后的止血效果。

采用介入方法治療膽胰手術后大出血，是搶救生命的有效措施，能起到挽救生命的作用，具有安全、微創(chuàng)、止血準確的優(yōu)勢。在一般條件允許的情況下，膽胰術后大出血采用介入治療是一種簡單、快捷、有效的首選方法［15－16］。而及時發(fā)現(xiàn)病情，采用有效的治療方法及精心的護理是挽救膽胰術后大出血患者生命的重要關鍵。

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Nursing of Hemorrhagic patients after Biliary－pancreatic Operation

ZHAO Jie（Second Department of Biliary Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China）

ObjectiveTo explore the nursing methods of interventional treatment for hemorrhage after biliary－pancreatic operation.MethodsFrom June 2009to October 2011，the clinical data of 23patients of bleeding after biliary－pancreatic operation treated by intervention were analyzed retrospectively.The nursing interventions were summarized accordingly.ResultsOf the 23patients，2patients stanched the bleeding after 2interventional treatments and another 2patients carried out laparotomy to stop the recurrent bleeding following the interventional treatment.After the hemostasis，2patients were complicated with postoperative liver abscess，1died from liver failure when the families were automatically discharged and 1died due to postoperative systemic organ failure.ConclusionInterventional treatment is the first choice for hemorrhagic patients after biliary－pancreatic operation，which was characterized by simplicity，rapidness and effectiveness.Timely detection of disease，effective and accurate treatment and intensive care are keys to guarantee the patients after biliary－pancreatic operation.

interventional the rapy；hemorrhage；angiography；embolism；nursing

R815

A

1008－9993（2012）11A－0051－03

2012－04－22

2012－08－09

趙潔，本科，副主任護師，主要從事肝膽外科圍術期的臨床護理、管理及研究

［Nurs J Chin PLA，2012，29（11A）：51－53］

郁曉路）