江方正，童智慧，葉向紅，李維勤

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所8區(qū)監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京210002）

腹腔開放減壓術(shù)中暫時(shí)性腹腔關(guān)閉技術(shù)及其護(hù)理進(jìn)展

江方正，童智慧，葉向紅，李維勤

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所8區(qū)監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京210002）

腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是由于腹腔內(nèi)高壓（intra－abdominal hypertension，IAH）引起的心血管系統(tǒng)、肺、腎等多器官功能紊亂的臨床綜合征。各種因素引起腹腔壓（intra－abdominal pressure，IAP）持續(xù)升高均導(dǎo)致IAH，繼而發(fā)展為ACS，危及患者生命，病死率高達(dá)63%～75%［1］。在ICU患者中，IAH的發(fā)生率高達(dá)35%，ACS的發(fā)生率約為5%，而嚴(yán)重腹腔感染是誘發(fā)ACS的重要因素［2］。在重癥急性胰腺炎患者中，ACS的發(fā)生率甚至高達(dá)31.4%［2］。腹腔開放減壓術(shù)是治療ACS的有效手段，患者存活率可達(dá)59%［3］。臨床上一般將IAP＞25mmHg作為外科腹腔開放減壓的標(biāo)準(zhǔn)［4］。但腹腔開放減壓后，由于各種原因?qū)е赂骨粺o法一期關(guān)閉，巨大腹壁缺損是臨床醫(yī)生面對的棘手問題。隨著損傷控制外科理念的發(fā)展，暫時(shí)性腹腔關(guān)閉（temporary abdominal closure，TAC）技術(shù)的應(yīng)用，為這一難題提供了有效的治療方案。本研究就近年文獻(xiàn)從腹腔開放TAC技術(shù)臨床應(yīng)用意義、方法和材料、護(hù)理重點(diǎn)等方面綜述如下。

1 TAC概述

1.1 TAC的定義 TAC是普遍適用于因IAH、ACS、嚴(yán)重腹腔感染等患者腹腔開放后無法直接進(jìn)行一期關(guān)閉腹腔的一種臨時(shí)關(guān)閉腹腔方法。具有操作方便快捷、易于拆除和更換、可滲透性、對腹腔內(nèi)臟器無刺激性、能夠控制體液和體溫的丟失、保持筋膜和肌膚相對完整等特點(diǎn)，同時(shí)可有效防止ACS的發(fā)生［5］。

1.2 TAC的臨床意義 TAC可有效降低IAP，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高患者生存率，避免腹腔內(nèi)臟器尤其是腸管損傷，避免腹壁巨大缺損患者強(qiáng)行關(guān)腹后腹壁筋膜的張力及筋膜組織的損傷，同時(shí)保護(hù)切口邊緣組織的完整，并采用各種腹壁牽拉的方法避免腹壁回縮和真腹腔的喪失，為確定性腹壁修復(fù)創(chuàng)造條件［6－8］。有效的TAC有利于回納腹腔臟器，防止腸管干燥，減少經(jīng)腹腔導(dǎo)致的體溫和體液喪失，減輕腹腔開放導(dǎo)致的分解代謝，利于腸功能的恢復(fù)和腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，減輕或避免腹腔污染，便于進(jìn)行計(jì)劃性再剖腹，最終達(dá)到恢復(fù)腹壁連續(xù)性的目標(biāo)，同時(shí)便于患者搬運(yùn)和轉(zhuǎn)移。

1.3 TAC的優(yōu)點(diǎn) 為炎性水腫的內(nèi)臟提供了寶貴的空間，防止腹腔內(nèi)高壓；為IAH患者提供進(jìn)一步復(fù)蘇、改善組織灌注的時(shí)機(jī)；給外科醫(yī)生提供了再次評估病情的機(jī)會(huì)，明確潛在的危及生命的病因［9］。

1.4 TAC的理想材料 理想的TAC材料應(yīng)該具備以下特性：（1）容易獲得，使用便捷，經(jīng)濟(jì)安全；（2）關(guān)閉效果確切可靠，充分地容納腹腔內(nèi)臟，能夠保證腹腔無菌和內(nèi)臟不疝出；（3）組織相容性好，對腸管沒有刺激性；（4）有抗感染作用；（5）便于排出腹腔積液，并能精確計(jì)量；（6）避免對切口邊緣組織和腹腔內(nèi)組織造成損傷；（7）易再次入腹腔，在確定性腹壁修復(fù)時(shí)容易取出和關(guān)腹。目前，還無一種理想材料完全滿足上述條件［9－11］。

2 TAC方法

2.1 巾鉗鉗夾法 巾鉗鉗夾法是最簡單最便捷的TAC方法。用巾鉗鉗夾住切口兩側(cè)的皮膚邊緣，要求巾鉗夾住距兩側(cè)皮緣1cm的位置，巾鉗之間互相相隔1～1.5cm。再用1個(gè)塑料薄膜或碘伏紗布覆蓋創(chuàng)緣［12－13］。其優(yōu)點(diǎn)是快速簡便，節(jié)省費(fèi)用，減少體溫及體液的丟失。但其隨之腹腔容積的減少可能帶來的ACS，以及皮膚和皮下組織的損傷。所以此種并非臨床常規(guī)方法，只在戰(zhàn)時(shí)緊急情況下使用。

2.2 開放包扎法 該法是最初使用的TAC技術(shù)之一，是用人造纖維敷料或凡士林紗布覆蓋腹壁開放切口，上面再用紗布敷料覆蓋。用不可吸收縫線寬大地縫合腹壁全層，再在紗布敷料上打結(jié)。待腸水腫逐漸消退后，去掉紗布，不可吸收縫線將逐漸收緊，直到切口最后關(guān)閉。此方法雖簡便，但開放的腹腔較難處理，且切口大量滲液，容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，并且存在創(chuàng)緣兩側(cè)組織損傷等問題，故目前很少使用。

2.3 醫(yī)用3L袋關(guān)閉法 臨床上使用于腸外營養(yǎng)或腹膜透析的3L袋本身為無菌包裝，是一種很好的TAC材料。根據(jù)腹壁缺損大小及腹腔臟器腫脹情況將3L袋剪成適宜大小（超出切口邊緣3cm），修剪后覆蓋于開放腹腔的暴露臟器表面，邊緣與皮膚或筋膜用絲線縫合。因其可以提供額外的空間，尤其適用于腹腔臟器腫脹明顯的患者［14］。優(yōu)點(diǎn)：無毒無菌，無生物學(xué)活性，無組織粘連性，價(jià)格低廉等。但其存在腹壁組織回縮、邊緣組織撕裂及腹腔引流不暢等缺點(diǎn)［15］。

2.4 補(bǔ)片關(guān)閉法

2.4.1 生物型補(bǔ)片關(guān)閉法 近年來脫細(xì)胞后的組織基質(zhì)材料作為腹壁缺損的一種新型的生物修補(bǔ)材料開始用于臨床［16－17］。它是將同種、異種的組織經(jīng)工藝處理后去除組織中含有的各種細(xì)胞成分，同時(shí)保留完整的細(xì)胞外基質(zhì)框架結(jié)構(gòu)，具有良好的柔軟性及彈性，無致癌性，低抗原性，同時(shí)能夠促進(jìn)細(xì)胞生長、增殖和組織血管化重建，顯示出良好的生物力學(xué)性能，且具有一定的抗感染能力。但其價(jià)格較貴，普通患者無法承受，同時(shí)缺乏大規(guī)模臨床研究及長期隨訪觀察，部分臨床療效并不一致［18］。

2.4.2 Wittmann補(bǔ)片關(guān)閉法 Wittmann補(bǔ)片是由聚酰胺和聚丙烯組成的一種聚合材料的補(bǔ)片，使用時(shí)將兩片材料分別縫合于創(chuàng)緣兩側(cè)，當(dāng)兩片上下重疊接觸時(shí)，像尼龍搭扣一樣緊密地搭在一起。隨著器官水腫的逐漸減退，將兩片分開，剪掉多余的補(bǔ)片，重疊搭在一起后使切口筋膜邊緣互相靠近，最后可去除補(bǔ)片重新縫合，最終關(guān)閉切口。這種方法主要適用于需要重復(fù)進(jìn)腹的外科手術(shù)，可降低腹白線張力，防止切口筋膜及腹壁組織回縮，并且有很好的器官保護(hù)作用，允許外科醫(yī)生做推遲的一期縫合。文獻(xiàn)［19－21］報(bào)道，Wittmann補(bǔ)片在重癥患者的 TAC取得了滿意的臨床療效。但其價(jià)格較貴。

2.4.3 硅膠膜補(bǔ)片關(guān)閉法 硅膠膜補(bǔ)片是在硅膠膜中加入尼龍以增加其強(qiáng)度，厚約0.25mm。由于光面硅膠膜無明顯組織粘連性，較好地保護(hù)了暴露腹腔臟器，避免腸瘺等并發(fā)癥，可安全地放入腹腔，而植入其中的尼龍纖維則能夠增加抗拉強(qiáng)度，不易撕裂。術(shù)中裁剪適宜大小的補(bǔ)片，將光滑的硅膠面置于腹腔側(cè)，邊緣用絲線與腹壁全層或腹膜加筋膜肌肉組織作連續(xù)縫合。文獻(xiàn)［22－23］報(bào)道，該補(bǔ)片用于TAC取得了良好的臨床效果，無腸瘺、筋膜壞死等并發(fā)癥。缺點(diǎn)是引流問題，尤其是腹腔感染存在時(shí)，大量的滲液無法得到充分引流，因此硅膠膜需打孔并與負(fù)壓吸引聯(lián)合使用，以避免上述情況的發(fā)生。

2.4.4 可吸收補(bǔ)片關(guān)閉法 目前臨床常用于可吸收補(bǔ)片材料主要有聚羥基乙酸補(bǔ)片（dexon）和聚乳酸羥基乙酸補(bǔ)片（vicryl）兩種，此類材料吸收期為90 d左右，其抗拉強(qiáng)度可維持8周左右，組織相容性好，具有良好的抗感染能力，因而臨床上將其用于污染或感染缺損創(chuàng)面。尤其是dexon相對于vicryl，它具有更大的網(wǎng)眼，因而對感染引起的腹腔內(nèi)的滲液起到更為良好的引流作用［6］，同時(shí)其抗拉強(qiáng)度及組織相容性也優(yōu)于后者。文獻(xiàn)［24－25］報(bào)道，可吸收補(bǔ)片應(yīng)用于TAC患者中取得了較好的療效。此類材料具有良好的抗感染能力，因而臨床上將其用于污染或感染缺損創(chuàng)面。但缺點(diǎn)是價(jià)格較貴，后期腹壁疝發(fā)生率高，腹壁組織回縮，不便于再次進(jìn)腹。

2.4.5 不可吸收補(bǔ)片關(guān)閉法 目前臨床常用于不可吸收補(bǔ)片材料主要分為聚丙烯網(wǎng)和膨體聚四氟乙烯（ePTFE）兩種。聚丙烯網(wǎng)是應(yīng)用最為廣泛的一類人工合成補(bǔ)片，由于聚丙烯網(wǎng)片孔隙大，周圍組織長入及巨噬細(xì)胞的侵入，網(wǎng)絲內(nèi)不易隱藏細(xì)菌，故抗感染力及固位性都較好，但邊緣相對銳利，與腸道直接接觸后易造成腸粘連，甚至導(dǎo)致腸瘺而影響其使用［26］。而ePTFE補(bǔ)片為微孔性生物材料，是一種厚1mm、光滑微孔（直徑17～41μm）的織物，伸展強(qiáng)度和抗拉強(qiáng)度都要優(yōu)于其他材料。其最大特點(diǎn)是有抗粘連作用，可安全地放入腹腔，與腹腔臟器接觸時(shí)不易形成粘連、不易形成腸瘺［27］，更好保護(hù)暴露臟器。但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，無抗感染作用。近年來，一種由外面的聚丙烯網(wǎng)和內(nèi)面的ePTFE補(bǔ)片構(gòu)成的復(fù)合網(wǎng)片用于TAC取得理想的效果［28－29］。該復(fù)合網(wǎng)片兼顧了兩種材料的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)層ePTFE補(bǔ)片可以減少與腹腔臟器的粘連，避免腸瘺，外層聚丙烯網(wǎng)則能很好地與周圍組織融合，加強(qiáng)腹壁局部強(qiáng)度，使兩者相互取長補(bǔ)短。

2.5 真空負(fù)壓密閉引流關(guān)閉法 這是目前國外TAC的“標(biāo)準(zhǔn)方法”［11］，主要由醫(yī)用泡沫材料（多聚乙烯醇－明膠海綿高分子復(fù)合材料）、多側(cè)孔引流管、真空泵和負(fù)壓引流裝置構(gòu)成。主要操作方法：在確定施行TAC后，清潔切口周圍皮膚，將腹腔內(nèi)臟器表面用凡士林紗布或非粘連性網(wǎng)片保護(hù)，醫(yī)用泡沫材料形狀作相應(yīng)修剪后置于傷面切口下方，可適當(dāng)縫合數(shù)針固定，將引流用硅膠管從泡沫中穿入，經(jīng)皮下組織于創(chuàng)口旁正常皮膚戳創(chuàng)引出，接引流瓶，引流管數(shù)量可視缺損大小及腹腔內(nèi)滲出情況而定。使用時(shí)用聚酯塑料黏貼膜（手術(shù)保護(hù)膜）覆蓋，從而形成一封閉腔。引流瓶連接負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引9.975～16.625kPa，如密閉良好，可見泡沫收縮變硬。文獻(xiàn)［30］報(bào)道，真空負(fù)壓密閉引流關(guān)閉技術(shù)有利于清除壞死組織，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長；減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，增加創(chuàng)面血流量，使切口相互靠攏，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。該方法的優(yōu)點(diǎn)：全封閉，杜絕污染，采用貼膜覆蓋（而不是縫合）的方法暫時(shí)關(guān)閉腹腔，避免了對腹壁切口的損傷，持續(xù)性負(fù)壓吸引不但能將腹腔內(nèi)液體及時(shí)吸出并精確計(jì)量，而且可以將切口邊緣拉攏，避免腹壁肌層回縮，為確定性腹壁修復(fù)創(chuàng)造條件［11］。

3 護(hù)理進(jìn)展

3.1 預(yù)防感染 腹腔開放行TAC患者，往往伴有腹腔高壓和嚴(yán)重的腹腔感染［31］，創(chuàng)面敞開后，雖使用相關(guān)材料臨時(shí)關(guān)閉腹腔，但大部分材料無抗菌作用，同時(shí)TAC不能形成一個(gè)密閉的腹腔環(huán)境，環(huán)境及空氣中的致病菌易進(jìn)入傷口和腹腔內(nèi)，誘發(fā)感染的發(fā)生。目前最重要的預(yù)防措施是醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。洗手是眾多感染控制手段中的最基本、最重要的措施之一［32］。嚴(yán)格六步洗手法或者用含70%乙醇的快速消毒劑揉搓雙手，戴無菌手套。

3.2 保溫護(hù)理 致死三聯(lián)征即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，且三者之間相互影響［33］。腹腔開放TAC患者，由于腹壁由缺口的存在，大量熱量經(jīng)腹壁缺口丟失，再加上輸液、腹腔沖洗引流等，患者體溫往往偏低?；颊咭坏┏霈F(xiàn)低體溫等致死三聯(lián)征，往往預(yù)示患者面臨死亡的危險(xiǎn)［2］。所以為防止腹腔開放后出現(xiàn)低體溫狀態(tài)，影響機(jī)體代謝和凝血機(jī)制，臨床護(hù)理工作中保溫顯得尤為重要。護(hù)理上可以使用保溫毯和保溫被覆蓋患者，幫助患者在術(shù)后2h內(nèi)恢復(fù)正常體溫，對體溫＜35℃的患者采取積極復(fù)溫措施，將腹腔沖洗液加溫至38～40℃，創(chuàng)面以36～37℃溫紗墊覆蓋［34］。對輸注的靜脈液體、腸內(nèi)營養(yǎng)液等進(jìn)行加溫，控制其溫度在35～37℃為宜，常用的加溫方法有恒溫器加溫、熱水袋加溫等。對于高熱患者，除適當(dāng)采取保暖措施外，可在其頭部、大血管處用冰帽、冰袋行物理降溫。

3.3 液體平衡管理 腹腔開放患者，雖已行TAC，但是不能完全阻止液體經(jīng)腹腔切口丟失。使用精密尿量計(jì)準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括靜脈輸液、胃腸入液等，出量包括大小便、胃腸道消化液、出血、腹部傷口敷料滲液及不顯性失水等液體。同時(shí)每日監(jiān)測患者體重變化，將液體平衡控制在預(yù)定的范圍內(nèi)，以免短時(shí)間內(nèi)過正過負(fù)，而致病情波動(dòng)。液體入量過多，易導(dǎo)致患者IAP升高，增加腹部切開的張力，影響TAC治療效果。

3.4 腹部創(chuàng)面護(hù)理 患者腹腔壓力較高，為了確保TAC的安全性，應(yīng)給予患者腹帶加壓包扎協(xié)助保護(hù)，以減少患者在咳嗽等腹腔壓力增加時(shí)，減少和適應(yīng)腹壁切口牽拉張力，預(yù)防TAC技術(shù)失效。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也可通過雙手保護(hù)以達(dá)到患者咳嗽時(shí)減輕腹部切口張力。創(chuàng)面盡量保持濕潤，護(hù)理腸管創(chuàng)面時(shí)動(dòng)作應(yīng)十分輕柔，先用溫鹽水浸濕紗墊或用凡士林油紗布覆蓋，可通過不間斷緩慢地注入生理鹽水，在敷料與創(chuàng)面之間造成一個(gè)濕潤的環(huán)境［35］，防止腸管干燥引發(fā)腸瘺的發(fā)生。針對創(chuàng)面下放置引流管患者，要保證引流通暢；真空負(fù)壓密閉引流［36］要檢查連接管有無漏氣，接頭有無血凝塊堵塞，創(chuàng)面封閉情況；如醫(yī)用泡沫材料緊貼創(chuàng)面，側(cè)孔引流管管型清晰可見，引流液可隨負(fù)壓吸出，說明創(chuàng)面封閉良好；如與創(chuàng)面皮膚分離，貼膜下有氣泡，看不情埋藏于醫(yī)用泡沫材料多孔引流管的管型，說明薄膜漏氣，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生更換貼膜。用自制支撐架架于腹部之上后蓋被，以免被子壓迫創(chuàng)面，同時(shí)也便于引流和觀察創(chuàng)面［37］。

3.5 腹腔雙套管的護(hù)理 TAC患者大部分會(huì)在創(chuàng)面低位處放置腹腔雙套管，可持續(xù)沖洗吸引腹腔感染、滲出的液體，同時(shí)及時(shí)吸走從創(chuàng)面高處滴下來的沖洗液體，防止浸濕床單和被褥造成患者不適。如沖洗不佳，大量的液體進(jìn)入腹腔，增加IAP和腹腔感染的概率。護(hù)理要點(diǎn)：（1）合理固定雙套管，防止引流管折曲、脫落，更換體位時(shí)隨時(shí)調(diào)整滴水管和腹腔雙套管的位置，保證有效吸引，保持雙套管的有效負(fù)壓。（2）調(diào)節(jié)沖洗液滴速，一般每日的沖洗液總量為2 500～5 000ml/根（25～50滴/min）。過快會(huì)使滴入的液體來不及被吸出而溢出創(chuàng)面，造成周圍皮膚受損，過慢則造成干吸而導(dǎo)致出血和引流不暢。（3）持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力，一般負(fù)壓為10～20kPa，以能順利吸出引流物為宜。負(fù)壓過大，容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血；負(fù)壓過小，會(huì)使引流不暢導(dǎo)致引流無效。

3.6 腹腔壓監(jiān)測的護(hù)理 腹腔開放TAC后，仍有部分患者IAP不能明顯緩解，故監(jiān)測IAP對治療和護(hù)理有指導(dǎo)意義。目前臨床上腹腔壓力監(jiān)測方法主要分為兩大類：直接監(jiān)測法和間接監(jiān)測法，監(jiān)測結(jié)果可以通過人工數(shù)據(jù)讀取法和儀器數(shù)據(jù)讀取法。（1）直接監(jiān)測法：是通過腹腔穿刺引流管或腹腔鏡直接進(jìn)行測壓，測量值準(zhǔn)確，但此方法為有創(chuàng)操作，加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床少用。方法：將患者平臥，在無菌操作下進(jìn)行，經(jīng)腹腔穿刺引流管，將25ml無菌生理鹽水注入腹腔內(nèi)，以腋中線為零點(diǎn)，監(jiān)測腹腔壓。另外可能通過腹腔鏡進(jìn)行直接監(jiān)測腹腔壓。（2）間接監(jiān)測法：通過測量腹腔內(nèi)臟器的壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力。包括監(jiān)測膀胱壓、胃內(nèi)壓、上腔靜脈壓或下腔靜脈壓、無創(chuàng)監(jiān)測法、結(jié)腸或子宮放置帶氣囊的管測量囊內(nèi)壓等。膀胱壓測定是一種簡單而實(shí)用的腹腔壓力測定方法［38］，是目前臨床最常用的方法。膀胱是腹腔間位器官，具有較好的順應(yīng)性，能很好的反映腹腔壓力變化，監(jiān)測膀胱壓已成為間接測量腹腔壓力的金標(biāo)準(zhǔn)［39］。方法：將患者平臥，在無菌操作下進(jìn)行，經(jīng)膀胱穿刺管或尿道膀胱插入Forley導(dǎo)尿管，排空膀胱后，將25ml無菌生理鹽水注入膀胱內(nèi)［40－41］，以腋中線為零點(diǎn)，檢測到的膀胱壓即為IAP。

4 展望

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，損傷控制外科理念是危重創(chuàng)傷患者救治思路的一個(gè)新的突破，注重患者機(jī)體承受生理極限和生理功能的穩(wěn)定，患者的預(yù)后與生理極限密切相關(guān)。針對ACS患者，腹腔開放減壓是有效手段。迅速控制復(fù)雜危重的傷情，有利于抗休克、復(fù)蘇，避免過多操作、延長手術(shù)時(shí)間、增加損傷，減輕第二次打擊，也就是“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的醫(yī)源性損傷”［42］。雖腹腔開放減壓技術(shù)挽救了大量患者，但體溫和體液喪失、腹腔污染、內(nèi)臟膨出和損傷、腸瘺形成等并發(fā)癥也顯而易見［11］。在確保不增加IAP的前提下，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行TAC，可減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者救治成功率，為醫(yī)生對病情再次評估提供機(jī)會(huì)。目前臨床上TAC方法和材料眾多，但尚未有完全理想的TAC材料，但隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，相信會(huì)有一種較為理想的TAC材料來滿足臨床的需求。

損傷控制外科；腹腔開放；暫時(shí)性腹腔關(guān)閉；護(hù)理

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2012－04－22

2012－08－09

江方正，大專，護(hù)師，主要從事普通外科危重病臨床護(hù)理和危重患者人工氣道護(hù)理工作

R197.323

A

1008－9993（2012）11A－0035－05

陳曉英）