盧彩霞，鄭芹，馬興濤

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科，上海200438）

肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

盧彩霞，鄭芹，馬興濤

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外二科，上海200438）

目的探討肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理，以促進術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后病死率。方法回顧分析2007年1月至2011年12月我科收治的156例肝門部膽管癌患者的臨床資料。結(jié)果156例行手術(shù)治療的患者中，118例切除腫瘤，其中R0切除95例、R1切除8例、R2切除15例。38例患者出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，其中7例患者出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥。4例患者術(shù)后院內(nèi)死亡，其余患者均經(jīng)恰當治療和悉心護理后治愈出院。130例患者獲得隨訪，總體l、3、5年生存率分別為72.1%、32.8%和12.2%。結(jié)論加強對肝門部膽管癌術(shù)后患者的監(jiān)測，采取有效的治療和護理措施是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

肝門部膽管癌；并發(fā)癥；術(shù)后護理

肝門部膽管癌起源于肝管的左、右分叉部，約占膽管癌總發(fā)病率的60%～70%［1］。肝門部膽管癌常常向周圍侵犯，累及肝門部大血管，大約85%的患者出現(xiàn)腫瘤肝侵犯，常需聯(lián)合擴大的肝切除才可達到根治，預(yù)后不佳［2］。一些大型醫(yī)院肝門部膽管癌切除術(shù)的手術(shù)死亡率已降至3%～5%。然而，應(yīng)該重視的是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在增高，高達30%～40%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是該手術(shù)死亡率高、費用高和住院時間長的重要原因［3］。本文回顧分析我科2007年1月至2011年12月行手術(shù)治療的156例肝門部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥和護理情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肝門部膽管癌患者156例，其中男102例，女54例；年齡32～72歲，中位年齡55歲。所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查資料（CT、MRCP、ERCP、PTBD等）確診。3例患者曾在外院接受過腫瘤局部切除＋高位膽腸吻合術(shù)，25例患者曾行手術(shù)探查或T管引流，經(jīng)開腹獲得術(shù)中診斷支持。根據(jù)Bismuth分型法，156例患者中I型9例、Ⅱ型14例、Ⅲa型16例、Ⅲb型30例、Ⅳ型87例。

1.2 治療方法 全組156例患者均行手術(shù)治療，其中行腫瘤切除118例，行姑息性膽道引流38例。行腫瘤切除的患者中，聯(lián)合各種肝切除95例，其中聯(lián)合左半肝切除61例，包括擴大的左半肝切除8例、左三葉切除1例；聯(lián)合右半肝切除32例，包括擴大右半肝切除6例。單純膽囊、肝外膽管切除23例。術(shù)后病理檢查證實，118例行腫瘤切除的患者中行R0切除95例、R1切除8例、R2切除15例。

1.3 結(jié)果

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥和病死率 38例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中7例出現(xiàn)1種以上并發(fā)癥。10例患者行胸腔積液穿刺引流，12例行肝周膿腫穿刺引流，一過性肝功能不全4例，膽漏5例，胃癱5例，肝創(chuàng)面壞死積液感染8例，肺炎9例，切口感染3例，門靜脈血栓1例。4例患者死于術(shù)后各種并發(fā)癥，其中肝功能衰竭繼發(fā)多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）3例，膽漏繼發(fā)腹腔感染及MODS 1例。

1.3.2 隨訪結(jié)果 156例手術(shù)患者中130例獲得隨訪，總體隨訪時間為5～115個月，中位隨訪時間為39個月。總體1、3、5年生存率分別為72.1%、32.6% 和12.2%。R0切除者1、3、5年生存率分別為76.9%、48.6% 和32.7%，中位生存時間為35個月。肝移植治療BismuthⅣ型肝門部膽管癌4例（TNM，Ⅱb～Ⅲ期），1例術(shù)后近期死亡；R0切除2例，術(shù)后分別生存3.9、7.7個月后死于復(fù)發(fā)；R1切除1例，術(shù)后生存8個月。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 肝功能衰竭 本組發(fā)生4例一過性肝功能不全，3例因肝功能衰竭繼發(fā)MODS死亡。原因分析：肝門部膽管癌患者因術(shù)前黃疸造成不同程度的肝功能損害、低蛋白血癥等，加之伴隨肝臟切除的創(chuàng)傷、出血、應(yīng)激、麻醉、肝門阻斷等因素，術(shù)后可出現(xiàn)急性或慢性肝功能衰竭。護理措施：（1）術(shù)后密切觀察患者的神經(jīng)精神變化，如患者出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏睡等肝性腦病先兆，或出現(xiàn)黃疸且逐漸加深、肝功能各項指標不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮肝功能衰竭。如出現(xiàn)肝昏迷，除加強護肝（加用精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等），對于躁動的患者給予上床欄、約束四肢，專人床邊看護。（2）術(shù)后持續(xù)吸氧2～3d，流量為3～5L/min，以提高血氧濃度，增加肝細胞的供氧量，以利于肝細胞的再生和修復(fù)；（3）繼續(xù)加強保肝治療，每日靜脈輸入極化液、谷胱甘肽、甘利欣和維生素，同時給予足量維生素K、維生素B和維生素C等。病情較重時給予白蛋白、血漿支持。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及對肝臟有損害的藥物；（4）準確記錄24h尿量，有肝性腦病先兆表現(xiàn)者，應(yīng)注意血氨的測定，及時采取搶救措施；（5）保持大便通暢，避免便秘。對術(shù)后3d仍未排便者，應(yīng)給予乳果糖15ml口服或開塞露40ml納肛，必要時給米醋稀釋液灌腸通便［4］。

2.2 膽漏 本組發(fā)生5例，其中1例繼發(fā)腹腔感染及MODS死亡。術(shù)后膽漏主要發(fā)生于肝創(chuàng)面和膽腸吻合口處，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹腔引流管流出膽汁樣液或腹部切口處有膽汁樣液體滲出。原因分析：與手術(shù)切面膽管條件、膽腸吻合具體操作細節(jié)、術(shù)后營養(yǎng)狀況及組織愈合情況有關(guān)。護理措施：（1）術(shù)后應(yīng)密切觀察腹部生命體征的變化，注意有無腹膜刺激癥。一旦發(fā)生膽汁性腹膜炎，及時報告醫(yī)生，盡早處理；（2）嚴密觀察引流液的性質(zhì)、色、量。一般腹腔引流液根據(jù)手術(shù)的不同而引流出淡紅色或淡黃色滲液，如出現(xiàn)棕黃色或黃綠色的膽汁樣液體，應(yīng)考慮發(fā)生膽漏，及時報告醫(yī)生處理；（3）防治感染、營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑加強抗炎及全身支持冶療，可給予深靜脈高營養(yǎng)支持；（4）有時可發(fā)生拔T管后膽漏，此時首先配合醫(yī)生設(shè)法從原T管處插入合適的導(dǎo)尿管引流膽汁，必要時在B超引導(dǎo)下穿刺抽液置管引流。

2.3 胸腔積液 胸腔積液是肝門部膽管癌附加肝切除常見的并發(fā)癥。本組10例患者行胸腔積液穿刺引流。護理措施：（1）術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半坐臥位，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳痰及霧化吸入等；（2）嚴密觀察患者呼吸情況，注意呼吸的節(jié)律、頻率及兩肺呼吸音變化。對于附加肝切除術(shù)的患者，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、心慌、發(fā)熱、呼吸音減弱等癥狀，應(yīng)警惕胸腔積液發(fā)生，可行X線胸片或B超檢查明確診斷；（3）一旦發(fā)生胸腔積液，對積液量少，不影響呼吸的患者，不作常規(guī)胸腔穿刺；對于積液較多的患者，應(yīng)配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽液，觀察胸水的性狀并及時送檢。每次引流胸水量要根據(jù)患者病情與耐受情況而定［5］。同時積極改善肝功能和糾正低蛋白血癥。

2.4 膿腫 本組12例患者行肝周膿腫穿刺引流。原因分析：肝葉切除后易混有帶膽汁的積血，若引流不暢或過早拔除引流管，加之免疫機能下降，易繼發(fā)感染，甚至形成膈下膿腫。護理措施：（1）加強護理觀察，及時了解感染征象。密切觀察體溫變化。對術(shù)后持續(xù)高熱或術(shù)后3d出現(xiàn)高熱的患者，及時報告醫(yī)生，注意膈下膿腫的發(fā)生；（2）對確診膿腫及時行穿刺引流，保持引流通暢；（3）抗生素應(yīng)嚴格按時給藥，用藥時要現(xiàn)配現(xiàn)用，以保持藥效；（4）嚴格無菌操作，及時更換引流袋，嚴防逆行性感染［6］。

2.5 功能性胃排空障礙 本組發(fā)生5例。表現(xiàn)為術(shù)后患者腹脹、嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音，胃引流量每日600～800ml，并持續(xù)6～8d或更久，術(shù)后腸麻痹等，該癥狀持續(xù)時間可長達2個月。原因主要有：精神、神經(jīng)因素；手術(shù)創(chuàng)傷；貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、腹腔嚴重感染、吻合口重建時間較長等。護理措施：（1）保持胃腸減壓引流通暢，準確記錄24h引流液的量與性狀；（2）適當使用胃蠕動藥物如甲氧氯普胺、新斯的明、紅霉素或針灸，促進其功能早日恢復(fù)；（3）加強營養(yǎng)，以糾正貧血及低蛋白血癥。胃腸功能較長時間未能恢復(fù)者，可考慮置入鼻飼管至空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。在使用胃腸營養(yǎng)過程中，要密切觀察病情變化，嚴密監(jiān)測胃腸道功能，并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生；（4）對合并幽門梗阻的患者，術(shù)前應(yīng)插胃管，徹底減壓，減輕胃張力，恢復(fù)胃壁肌肉的收縮功能。

2.6 感染

2.6.1 肝創(chuàng)面壞死積液感染 本組發(fā)生8例。常表現(xiàn)為患者腹腔引流管引出膿性液體，高熱，復(fù)查血常規(guī)白細胞增加。原因分析：引流不暢或過早拔除引流管；免疫機能下降。護理措施：（1）患者病情平穩(wěn)后，協(xié)助采取半臥位以利于引流，保持腹腔引流管通暢，觀察并準確記錄引流液的顏色、性狀、量，持續(xù)腹腔雙套管沖洗加引流；（2）加強營養(yǎng)的攝入，在禁食期間予以全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）或空腸造瘺給予要素營養(yǎng)物質(zhì)灌注，以補充熱量和蛋白質(zhì)，增加機體的免疫力，降低腹腔感染的機會。

2.6.2 肺部感染 本組發(fā)生7例。原因分析：術(shù)后由于患者體質(zhì)較差、切口疼痛等，使咳嗽無力、咳痰困難，不利于呼吸道的通暢，容易并發(fā)肺不張及肺炎。術(shù)后持續(xù)性高熱、咳嗽、咳痰，提示有肺部感染存在，聽診肺部有濕性啰音，經(jīng)X線胸片可以證實。護理措施：（1）術(shù)前戒煙；練習深呼吸及有效咳嗽，注意保暖，預(yù)防感冒；（2）半臥位，霧化吸入2～4次/d。鼓勵深呼吸，協(xié)助患者翻身、叩背，鼓勵其及時將痰液咳出。對咳痰無效者，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物；（3）準確及時使用抗生素、祛痰藥物治療。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素；（4）病情允許時協(xié)助患者及早下床活動；（5）護理時應(yīng)注意觀察患者的呼吸、血氣分析情況，聽診肺部有無濕性啰音等。

2.6.3 切口感染 本組發(fā)生3例。切口感染的因素較多，術(shù)中切口污染、術(shù)后并發(fā)膽汁瘺或腹膜炎，均可引起繼發(fā)切口感染。護理措施：（1）術(shù)前控制膽道感染，重視抗生素的合理應(yīng)用；（2）觀察切口有無紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物，一旦發(fā)生感染，應(yīng)做到引流通暢，勤換藥，合理應(yīng)用抗生素；（3）如患者血漿蛋白較低，可遵醫(yī)囑補充蛋白和新鮮血漿，給予張力縫合，并適當延長拆線時間；（4）加強全身支持。指導(dǎo)患者合理飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

2.7 門靜脈血栓 本組發(fā)生1例。門靜脈血栓是術(shù)后主要并發(fā)癥之一，會影響向肝血流，增加門靜脈阻力，在加重肝功能損害的同時又增加消化道出血的風險，而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被忽視［7］。門靜脈血栓性阻塞多繼發(fā)于慢性肝病及腫瘤疾患。護理措施：（1）注意患者的高凝狀態(tài)，抽血若出現(xiàn)血流緩慢、針頭易堵塞并需反復(fù)更換注射針頭、血液在注射器中很快凝固等征象時，應(yīng)立即報告醫(yī)生。及時行凝血功能方面的檢查，為早期診斷提供重要線索；（2）定時巡視病房，傾聽患者主訴，有無雙下肢腫脹、發(fā)熱等不適。如患者腹痛加劇，護士應(yīng)嚴密觀察患者是否伴有惡心、嘔吐、嘔血、便血等癥狀，如腹痛轉(zhuǎn)為絞痛，且呈彌漫性，應(yīng)警惕腸系膜血栓發(fā)生［8］；（3）門靜脈血栓一經(jīng)確診，及時采取抗凝、溶栓治療?？鼓?、溶栓過程中，應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，警惕出血的發(fā)生。注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物劑量準確。注意血小板、凝血功能的監(jiān)測。

3 小結(jié)

雖然肝門部膽管癌患者的總體生存率較低，但經(jīng)過外科醫(yī)生的不懈努力，R0切除的患者長期生存率不斷提高，5年生存率可達9%～52%［9－10］。但肝門部膽管癌手術(shù)難度大、風險高、并發(fā)癥多，因此，通過完善術(shù)前準備、有針對性的營養(yǎng)支持以及積極的護理干預(yù)，對減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生、提高并發(fā)癥治愈率有重要意義［11］。

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R473.6

A

1008－9993（2012）11A－0056－03

2012－05－02

2012－08－19

盧彩霞，本科，副主任護師，主要從事肝膽外科臨床護理管理與研究

陳曉英）