裔粉娣 高小華 周文君 丁福萬 高 嵐

2010年中國糖尿病患者人數(shù)已超過9000萬，成人患病率達(dá)9.7%［1］。面對糖尿病的威脅，全國糖尿病學(xué)術(shù)領(lǐng)域的專家們在進(jìn)行科研和臨床的學(xué)術(shù)實(shí)踐的同時，越來越重視糖尿病教育和管理工作，胰島素的使用普及教育就是其中的一個重要范疇。掌握胰島素注射技術(shù)及相關(guān)知識在胰島素注射治療中起到重要的作用。對胰島素筆的注射技術(shù)及相關(guān)知識掌握程度，關(guān)系到糖尿病治療方案能否順利執(zhí)行及執(zhí)行效果［2］。糖尿病患者住院遍及醫(yī)院各臨床科室，有文獻(xiàn)報道［3］，醫(yī)院住院患者中約有10%的患者同時患有糖尿病。為了使非內(nèi)分泌科住院患者能盡快準(zhǔn)確地掌握胰島素注射技術(shù)及相關(guān)知識，我院于2010年10月成立了以糖尿病專科護(hù)士為核心的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作小組，并制定胰島素使用教育規(guī)范對患者進(jìn)行教育取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年1～11月在非內(nèi)分泌科住院的80例2型糖尿病患者，入選標(biāo)準(zhǔn):均符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力，能夠進(jìn)行語言交流，均為初次使用胰島素治療，知情同意的情況下自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并臟器功能衰竭，伴有精神障礙、不配合的患者。將其按內(nèi)、外科系統(tǒng)進(jìn)行分組，內(nèi)科系統(tǒng)40例(對照組)，其中男20例，女20例。平均年齡(55.90±2.74)歲。平均病程(5.89±3.42)年;外科系統(tǒng)40例(觀察組)，其中男24例，女16例。平均年齡(56.30±5.99)歲。平均病程(6.01±3.72)年。兩組患者在年齡、性別、文化程度和病程、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按照常規(guī)方法教育，在患者出院前1 d由護(hù)士進(jìn)行一對一示范，包括胰島素筆的拆卸、筆芯的安裝、胰島素的注射部位、胰島素筆的注射方法等，然后由患者獨(dú)立操作1遍。觀察組患者按照預(yù)先制定的胰島素使用教育規(guī)范，進(jìn)行胰島素相關(guān)知識及胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)，即從開始使用胰島素治療就按教育規(guī)范對患者實(shí)施教育，讓護(hù)士和患者都明確具體教學(xué)內(nèi)容，護(hù)患互動，按計(jì)劃逐步完成教學(xué)內(nèi)容。第2 d對前1 d的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行回顧，不斷反饋教育效果并反復(fù)強(qiáng)化，直至完全掌握，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 從各科室挑選骨干護(hù)士成立糖尿病聯(lián)絡(luò)小組，由糖尿病?？谱o(hù)士對聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識及操作技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)達(dá)標(biāo)后由各聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)對本科室的臨床護(hù)士進(jìn)行胰島素注射技術(shù)及相關(guān)知識的培訓(xùn)。

1.2.2 胰島素使用教育規(guī)范的具體實(shí)施內(nèi)容

1.2.2.1 正確認(rèn)識胰島素 許多患者或家屬對胰島素治療有顧慮而不愿采用胰島素治療，導(dǎo)致胰島素治療被延遲，這種盡量延遲初始胰島素治療時間的心理障礙被稱為心理性胰島素抵抗［4］。教育者要做好患者的心理護(hù)理，讓患者了解胰島素的功能、作用，認(rèn)識使用胰島素是控制血糖，阻止并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有利步驟，以改善遠(yuǎn)期健康、提高生存質(zhì)量為目的，從而認(rèn)識到外源性胰島素補(bǔ)充是治療糖尿病的必要途徑。

1.2.2.2 各類胰島素特征指導(dǎo) 依據(jù)個體化原則，與患者討論他們正在使用的胰島素類型、起始和達(dá)峰以及持續(xù)的時間，從而理解注射的時間、注射次數(shù)與飲食、運(yùn)動、血糖的關(guān)系，對于應(yīng)用預(yù)混胰島素患者，告知注射前預(yù)混胰島素的意義和正確預(yù)混的方法，避免過度震蕩破壞胰島素結(jié)構(gòu)或預(yù)混不均而影響胰島素劑量的準(zhǔn)確性。

1.2.2.3 胰島素的保存 未啟封的胰島素最好存放在冷藏室靠近冰箱門的位置保存，避免將胰島素置于冷凍層，要求溫度2～8℃;已啟封的胰島素，可在一般室溫下(20℃左右，不超過25～30℃)保存30 d，避免受熱及陽光直射，一定不要把胰島素放在能夠產(chǎn)生熱量的物品附近;無論是未使用的胰島素產(chǎn)品還是正在使用的胰島素產(chǎn)品，超出有效期或使用期限必須丟棄，切勿使用。正在使用的胰島素不建議冷藏保存，這是由于在室溫下胰島素產(chǎn)品的穩(wěn)定性更好，更容易混勻，也使胰島素注射更加舒適，而反復(fù)的溫度高低變化會影響胰島素的效能。

1.2.2.4 胰島素注射部位 根據(jù)胰島素的種類和患者病情選擇部位。胰島素注射部位與吸收速度按快慢為:腹部＞上臂＞大腿＞臀部，為減少血糖的波動，指導(dǎo)患者在一段時間內(nèi)固定一個解剖區(qū)域系統(tǒng)地輪流注射，每次注射時間選擇不同的部位，每次的注射點(diǎn)之間應(yīng)相距1 cm，避免同一部位重復(fù)注射，導(dǎo)致皮下硬結(jié)和脂肪萎縮，影響胰島素的吸收，不利于控制血糖。

1.2.2.5 胰島素注射方法 利用模型直觀指導(dǎo)胰島素筆進(jìn)針要點(diǎn)，使其理解胰島素應(yīng)注射在皮下，若肌層注射會導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定。保證胰島素被注入皮下層而非肌層的最好方法是捏起皮膚的注射方法。為便于患者掌握注射技術(shù)，將注射分解為:自身準(zhǔn)備、裝筆、上下?lián)u勻胰島素、消毒胰島素筆芯前端、裝針頭排氣、調(diào)節(jié)劑量、選擇注射部位、消毒皮膚、進(jìn)針注射、拔針、終末處理共11個步驟，講解每一個步驟的目的、方法。注射結(jié)束須停留時間＞10 s，且隨著劑量的增加，停留時間相應(yīng)延長，防止胰島素隨針頭溢出，影響胰島素有效注射劑量。針頭為一次性使用，在每次注射前應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行排氣，注射完畢后要卸下針頭，妥善放置，帶來醫(yī)院丟棄。

1.2.2.6 低血糖的預(yù)防和治療 低血糖的發(fā)生與胰島素使用不規(guī)范和預(yù)防低血糖知識的缺乏有密切關(guān)系。教育者在指導(dǎo)患者或家屬掌握胰島素基本知識后，必須教會患者對低血糖反應(yīng)的識別和預(yù)防。應(yīng)用胰島素時需做到三準(zhǔn)(時間、劑量、劑型)，從而避免錯誤用藥和注射引發(fā)低血糖的發(fā)生。

1.3 評價指標(biāo) 出院時從胰島素注射技術(shù)、胰島素知識的掌握情況、是否愿意遵醫(yī)囑繼續(xù)胰島素治療等方面進(jìn)行評價，由質(zhì)量控制小組采用現(xiàn)場訪談結(jié)合現(xiàn)場演示的方法進(jìn)行考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS 3.1軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較(表1)

表1 兩組患者遵醫(yī)行為比較 例(%)

2.2 兩組患者對胰島素知識、注射技術(shù)、預(yù)防處理低血糖情況比較(表2)

表2 兩組患者對胰島素知識、注射技術(shù)、預(yù)防處理低血糖情況比較(例)

3 討論

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身性疾病，醫(yī)院各科均會涉及到糖尿病患者。目前糖尿病仍缺乏有效的根治方法，胰島素仍是許多患者當(dāng)前必須應(yīng)用的治療措施，在飲食控制和運(yùn)動的基礎(chǔ)上，皮下注射胰島素已成為控制血糖、減少和預(yù)防并發(fā)癥的有效治療措施。如果患者沒有掌握正確的胰島素注射方法，不但會影響治療效果，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床護(hù)士是健康教育的主力軍，肩負(fù)著糖尿病教育的重任。臨床護(hù)士糖尿病知識掌握的好壞直接影響著患者治療效果［5］。有文獻(xiàn)報道［6］，非內(nèi)分泌專業(yè)護(hù)士對胰島素臨床應(yīng)用知識方面存在著諸多模糊認(rèn)識，部分非內(nèi)分泌科護(hù)士對糖尿病相關(guān)知識不夠重視。糖尿病聯(lián)絡(luò)小組護(hù)士的工作模式、工作方法及目的就是使在糖尿病專科以外的住院糖尿病患者得到?？普疹?，避免不正確的誤治或錯誤的指導(dǎo)，減少糖尿病患者過早地發(fā)生并發(fā)癥。

3.1 提高了健康教育質(zhì)量 應(yīng)用胰島素使用教育規(guī)范實(shí)施健康教育，避免了護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足、個人能力不同所造成的差異，縮減了護(hù)理中間環(huán)節(jié)，減少了護(hù)士行為的隨意性，提高了健康教育質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士應(yīng)用胰島素使用教育規(guī)范實(shí)施健康教育和護(hù)理與傳統(tǒng)教育比較，明顯提高了患者胰島素注射技術(shù)及胰島素知識的掌握程度(P＜0.05)。

3.2 規(guī)范了護(hù)理服務(wù)流程，提高護(hù)理工作質(zhì)量 應(yīng)用胰島素使用教育規(guī)范實(shí)施健康教育，使胰島素治療的教育工作更具有目的性、計(jì)劃性，更加規(guī)范化、制度化、流程化;使護(hù)理人員由被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)，提高了患者主動參與意識，密切了護(hù)患關(guān)系;讓患者在住院期間，能輕松掌握正確的胰島素筆注射方法及胰島素使用相關(guān)知識，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.3 提高了患者治療的依從性 非內(nèi)分泌科護(hù)士應(yīng)用胰島素使用教育規(guī)范加強(qiáng)了護(hù)患交流及互動，教學(xué)雙方的目標(biāo)更明確?；颊咧鲃訁⑴c到治療與護(hù)理計(jì)劃中來，不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識和技能，更容易正確掌握胰島素注射技術(shù)及相關(guān)知識，更愿意接受胰島素治療，更能有效控制血糖，預(yù)防或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，從而增強(qiáng)患者治療疾病的信心，消除其畏難情緒，使他們充分發(fā)揮主觀能動性，積極配合治療，保證治療方案順利實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的胰島素治療依從性明顯高于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，成立糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)理小組，對糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核，合格的聯(lián)絡(luò)護(hù)士對科室護(hù)士進(jìn)行胰島素注射技術(shù)及相關(guān)知識的規(guī)范化培訓(xùn)，并應(yīng)用胰島素使用教育規(guī)范實(shí)施健康教育，避免了護(hù)理工作的盲目性和隨意性，規(guī)范了臨床護(hù)理行為，使患者從被動管理疾病到主動參與疾病的管理，為質(zhì)量控制小組檢查提供了質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

［1］李 蒙，李 婷，施秉銀，等.動機(jī)性訪談在糖尿病教育中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(2):187 －189.

［2］周敏平，潘麗云，張偉康.健康教育對規(guī)范胰島素注射的影響［J］.全科護(hù)理，2011，9(4):1029 －1030.

［3］周佩如，陳偉菊，黃潔薇.糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士工作模式的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(1):46 －47.

［4］楊 瓊，余顯霞，黃秋菊.初診2型糖尿病心理性胰島素抵抗患者的健康教育［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(1):12 －13.

［5］龔愛清，葉小芬.臨床護(hù)士糖尿病知識掌握程度的調(diào)查分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(4):364.

［6］趙正清，夏 云.臨床護(hù)士對胰島素筆應(yīng)用和血糖監(jiān)測知識掌握情況的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(24):133－135.