蔣 偉 奚俊杰 王 群 汪 灝 葛 棣 譚黎杰 范 虹 徐松濤 徐正浪

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

目前，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌所具有的創(chuàng)傷小、術(shù)后早期疼痛輕、恢復(fù)快以及輔助化療接受度高等優(yōu)勢已被越來越多的臨床數(shù)據(jù)所證實，其可行性及安全性也得到了國內(nèi)外眾多學(xué)者的認可［1～6］。單中心生存數(shù)據(jù)顯示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)遠期治療效果并不亞于開放手術(shù)［4，5］。但由于全胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展時間不長，仍有為數(shù)不少的學(xué)者對全胸腔鏡下能否真正做到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃持有顧慮。我科自2005年底開始對臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者施行全胸腔鏡下根治性手術(shù)，本文回顧性比較全胸腔鏡與開胸肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌的療效，探討全胸腔鏡下系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在早期肺癌治療中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年12月，407例臨床Ⅰ期非小細胞肺癌在我科接受根治性手術(shù)，其中247例接受常規(guī)開放手術(shù)(開胸組)，160例接受全胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(胸腔鏡組)。2組患者一般資料比較腹腔鏡組腫瘤較小，合并癥較少，其余指標無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。術(shù)式選擇主要依據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及患者的意愿。

懷疑或確診的非小細胞肺癌患者術(shù)前常規(guī)行胸部增強CT、腹部B超或CT、頭顱MRI或增強CT以及同位素骨掃描檢查以明確分期。對于臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者，縱隔鏡不作為常規(guī)檢查。所有病例腫瘤直徑≤5 cm、術(shù)前胸部增強CT未見縱隔明顯腫大淋巴結(jié)。嚴重胸膜腔粘連和肺門明顯鈣化淋巴結(jié)則為全腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*開胸組:高血壓病57例，冠心病5例，COPD 3例，哮喘2例，糖尿病18例;胸腔鏡組:高血壓病44例，冠心病7例，COPD 1例，哮喘2例，糖尿病13例(2組均有2種以上合并癥者)

組別 年齡(歲)性別 臨床分期男 女 Ⅰa Ⅰb 右上葉 右中葉 右下葉 左上葉 左下葉 合并癥腫瘤大小(cm)部位*59.8 ±10.1 146 101 68 179 3.3 ±1.2 78 21 48 62 38 65胸腔鏡組(n=160)60.9 ±10.2 83 77 52 108 2.5 ±1.0 46 18 38 32 26 57 t(χ2)值 t= －1.069 χ2=2.065 χ2=1.153 t=7.003 χ2=3.017 χ2開胸組(n=247)0.286 0.151 0.283 0.000 0.555 0.045=4.009 P值

1.2 方法

全麻雙腔氣管插管單肺通氣，90°側(cè)臥位。全腔鏡肺葉切除術(shù)多采用三孔法，于腋中線第7或第8肋間做1.5 cm觀察孔，聽診三角第5或第6肋間做2 cm操作孔，腋前線第4或第5肋間做3～5 cm小切口，不撐開肋骨。整體手術(shù)操作以安全有效為前提，不拘泥于固定模式。使用內(nèi)鏡下直線切割縫合器(強生公司，愛惜龍60)處理肺動脈、靜脈、發(fā)育不全的葉間裂及支氣管，較細的肺動脈分支用5 mm Hem-o-lok處理，標本從腋前線操作孔取出。全腔鏡下淋巴結(jié)清掃范圍與常規(guī)開放手術(shù)一致，均采用Martini法［7］。253 例接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，154例高齡或合并癥較多的患者有選擇性地接受了肺葉相關(guān)縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)清掃［8，9］。清掃上縱隔淋巴結(jié)時，可對迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)等進行適當牽引以避免損傷，長柄卵圓鉗進行鈍性分離，使用超聲刀離斷細小血管分支后，盡可能整塊切除區(qū)域淋巴結(jié)。清掃隆突下淋巴結(jié)時，可對食管進行適當游離以增加操作空間。隆突前區(qū)往往存在支氣管動脈分支，可使用超聲刀以避免出血。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后通過門診、電話及信函等隨訪。術(shù)后每3個月檢查胸部CT、腹部CT或B超，每6個月檢查頭顱MRI或增強CT，每年全身骨掃描。2年后改成每6個月檢查胸部CT、腹部CT或B超。若患者術(shù)后出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移癥狀則隨時進行相關(guān)檢查。隨訪截止時間為2011年12月或者患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。生存分析采用 Kaplan-Meier曲線，log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胸腔鏡組中轉(zhuǎn)開胸8例(5.0%)，原因:術(shù)中肺動脈出血3例，肺靜脈出血1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)鈣化粘連2例，肺動脈解剖畸形1例，直線切割吻合器成釘失敗1例。胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率9.4%(15/160):切口感染4例，心律失常2例，肺持續(xù)漏氣2例，肺復(fù)張不良、喉返神經(jīng)損傷、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿胸、乳糜胸、大出血各1例;圍手術(shù)期死亡1例:限制性通氣障礙術(shù)后無創(chuàng)通氣時發(fā)生嚴重的反流誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征死亡。開胸組并發(fā)癥發(fā)生率11.7%(29/247):心律失常4例，肺持續(xù)漏氣4例，肺炎4例，切口感染4例，膿胸4例，喉返神經(jīng)損傷3例，肺復(fù)張不良2例，腦血管意外2例，肺動脈栓塞1例，急性呼吸窘迫綜合征1例;圍手術(shù)期死亡7例:4例為肺炎引起的呼吸衰竭，2例為腦血管意外，1例為肺動脈栓塞。2組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表2。全胸腔鏡下右側(cè)可安全清掃第2、4、7、8、9 組縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)可清掃第 5、6、7、8、9 組縱隔淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)(9.8 ±6.3)枚;開放手術(shù)組清掃淋巴結(jié)(9.9±5.9)枚，2組無明顯差異，見表2。2組主要縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較見表3。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*包括腺鱗癌、黏液表皮樣癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌

組別 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 術(shù)后住院(d) 清掃淋巴結(jié)站數(shù) 清掃淋巴結(jié)數(shù)(枚)5.9胸腔鏡組(n=160) 113.5 ±64.7 132.1 ±78.6 9.1 ±4.6 2.4 ±1.5 9.8 ±6.2 t(χ2)值 t=0.580 t= －0.818 t=2.089 t=1.262 t= －0.開胸組(n=247) 116.7 ±46.5 124.8 ±93.4 10.0 ±4.0 2.6 ±1.6 9.9 ±160 P 值 0.562 0.414 0.037 0.208 0.873 b 并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率開胸組(n=247) 57 161 29 53 109 4 29 43 9 11.7%(29/247) 2.8%(7/247)組別 術(shù)后病理 病理分期鱗癌 腺癌 其他* Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲ胸腔鏡組(n=160) 24 114 22 46 83 3 10 17 1 9.4%(15/160) 0.6%(1/160)t(χ2)值 χ2=4.025 χ2=13.082 χ2=0.564 χ2 0.134 0.023 0.453 0.229=1.446 P值

2組5年生存率分別為81.5%(97/119)和72.3%(162/224)，胸腔鏡組生存率優(yōu)于開胸組(χ2=5.373，P=0.020)，見圖 1。術(shù)后不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的亞組中，T分期無明顯差異，見表4。分析亞組的生存情況，2種手術(shù)方式之間并未見明顯差異，見圖2～4。

表3 2組主要縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較

表4 開胸手術(shù)與全腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞組T分期*比較

3 討論

近年來，全腔鏡肺葉切除術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，大量的回顧性研究［10，11］顯示胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性及可行性。我們的經(jīng)驗表明在開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)的早期階段通過詳細的術(shù)前檢查并慎重選擇患者，在合理選擇切口的前提下，開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)并不困難［12］。本研究顯示胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率9.4%(15/160)與開胸組 11.7%(29/247)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.564，P=0.453)，胸腔鏡組圍手術(shù)期死亡率 0.6%(1/160)與開胸組 2.8%(7/247)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.446，P=0.229)，這與文獻［10，11］報道的結(jié)果一致，胸腔鏡肺葉切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率不高于開胸肺葉切除術(shù)。與開胸組比較，胸腔鏡組的并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡病因無特異性，降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率的關(guān)鍵在于嚴格按照圍手術(shù)期診療常規(guī)。最近的meta分析結(jié)果顯示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌的遠期療效并不亞于開放手術(shù)［11］。Whitson等［13］報道腔鏡組 4 年生存率較開胸組提高17%。但現(xiàn)有的報道多數(shù)為單中心的回顧性研究，樣本量不大，且存在較大的選擇性偏倚，缺乏足夠的說服力。因此，全胸腔鏡下能否真正做到系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃仍在爭議。

2005年Ludwig等［14］分析美國SEER數(shù)據(jù)庫中1990～2000年16 800例非小細胞肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)資料，結(jié)果顯示準確評估N分期需要11～16枚淋巴結(jié)，但在特定的縱隔淋巴結(jié)站別中淋巴結(jié)數(shù)存在巨大差異。因此，目前的共識是標準的淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括3站或3站以上的縱隔淋巴結(jié)(包括隆突下淋巴結(jié))，縱隔淋巴結(jié)數(shù)不得少于10枚［15］。本研究胸腔鏡組清掃縱隔淋巴結(jié)(9.7±6.3)枚，基本符合標準淋巴結(jié)清掃的要求，與開胸手術(shù)相比亦無明顯差異(t=－0.160，P=0.873)。對于重要的縱隔淋巴結(jié)如2R、4R、7及5、6組淋巴結(jié)，在腔鏡技術(shù)成熟的前提下均可順利進行完整切除。本研究結(jié)果顯示與開胸手術(shù)相比，每一站縱隔淋巴結(jié)完成清掃的患者比例均相當(表3)，這一結(jié)論也與 ACOSOG Z0030 等現(xiàn)有的文獻［16，17］數(shù)據(jù)一致。

開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)早期清掃4L組淋巴結(jié)比較困難。我們的經(jīng)驗是:在清掃第4L組淋巴結(jié)前，可先沿左肺動脈干表面向前鈍性分離切除主肺動脈韌帶及心包表面淋巴結(jié)組織，然后將肺動脈主干壓向前下方，適當游離肺門處食管，沿迷走神經(jīng)從肺門向上逐步暴露氣管下段，從而完成4L組淋巴結(jié)的完整切除。術(shù)中應(yīng)注意的是，除非左側(cè)喉返神經(jīng)充分暴露，否則應(yīng)避免使用超聲刀以防熱傳導(dǎo)而誤傷喉返神經(jīng)。在全胸腔鏡手術(shù)時，左側(cè)隆突下淋巴結(jié)的暴露相對困難，我們體會在清掃左側(cè)隆突下淋巴結(jié)時，對隆突部位上下食管進行適當游離以增加操作空間后清掃隆突下淋巴結(jié)并不困難。

本研究顯示全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌的5年生存率為81.5%(97/119)，開放手術(shù)為72.3%(162/224)。本研究為回顧性研究，在開展全腔鏡肺葉切除術(shù)的早期階段，更多地選擇了胸部增強CT檢查未見明顯腫大淋巴結(jié)的患者，從而導(dǎo)致較開胸手術(shù)患者而言存在更多的意外N2患者。因此，我們的數(shù)據(jù)尚無法提供腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌優(yōu)于開放手術(shù)的直接證據(jù)，仍亟待多中心的隨機對照研究的開展。張軼等［2］認為全胸腔鏡下一旦確診為N2，為保證手術(shù)徹底性應(yīng)及時中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。本研究結(jié)果顯示接受全胸腔鏡手術(shù)的N2患者5年生存率為58.8%(10/17)，獲得了并不亞于開放手術(shù)的遠期療效。由此說明全胸腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外的N2也沒有必要轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。然而，對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)的可疑N2患者是否可行全胸腔鏡手術(shù)，尚缺乏足夠的證據(jù)，仍應(yīng)慎重。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌在技術(shù)上是安全可行的，淋巴結(jié)清掃可達到開放手術(shù)的范圍，遠期療效不亞于開放手術(shù)。通過規(guī)范化的培訓(xùn)，術(shù)者能較快地掌握胸腔鏡手術(shù)技巧。

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