馬玉蓮

顱腦損傷居全身各部位損傷中的第2位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷由于傷及中樞神經(jīng)，患者昏迷時(shí)間較長，機(jī)體抵抗力全面下降，易發(fā)生醫(yī)院感染，增加病死率［1］。自2007年6月起，筆者對顱腦損傷患者進(jìn)行預(yù)見性、針對性的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防呼吸道感染，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1～10月，本院神經(jīng)外科收治顱腦損傷患者87例。以5個(gè)月為時(shí)間段設(shè)對照組(2007年1～5月)和干預(yù)組(2007年6～10月)，以避免組間干擾，其中5例因傷情過重在入院后24 h內(nèi)死亡，共獲有效資料82例，包括干預(yù)組40例，對照組42例。干預(yù)組中開放性顱腦損傷18例，閉合性顱腦損傷22例;對照組中開放性顱腦損傷22例，閉合性顱腦損傷20例。

1.2 方法 對照組在住院期間給予常規(guī)的治療和護(hù)理;干預(yù)組在常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)，給予預(yù)防呼吸道感染的干預(yù)措施，具體措施如下。

1.2.1 加強(qiáng)病室管理

1.2.1.1 顱腦損傷患者病情復(fù)雜多變，應(yīng)安置在單獨(dú)病室或重癥監(jiān)護(hù)室。本院所處地區(qū)以干燥氣候多見，相對濕度低，容易誘發(fā)呼吸道感染。病區(qū)配備可移動的空氣加濕器，以保持室內(nèi)溫濕度恒定，一般要求病房溫度為22℃ ～25℃，濕度在60% ～70%［2］。

1.2.1.2 病房取消干式掃除，一律用濕式掃除，以減少空氣中的染菌數(shù)。

1.2.1.3 病室每日用紫外線消毒兩次，每次30 min，使病室空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤200 cfu/m2的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)做好患者的防護(hù)。

1.2.2 嚴(yán)格患者管理

1.2.2.1 限制陪人，以減少空氣中的染菌數(shù)，減少感染機(jī)會。

1.2.2.2 向家屬宣傳預(yù)防醫(yī)院感染的知識，促進(jìn)他們主動自覺地配合醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離工作。

1.2.3 做好醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理

1.2.3.1 不斷對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的教育和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識到醫(yī)院感染預(yù)防的重要性，杜絕醫(yī)源性的呼吸道感染及其他醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.2.3.2 嚴(yán)格衛(wèi)生洗手，認(rèn)真做好手的消毒。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后，必須進(jìn)行手部皮膚的清潔。進(jìn)行侵入性操作前后，嚴(yán)格進(jìn)行手的消毒。醫(yī)護(hù)人員手的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)符合≤5 cfu/cm2的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3.3 醫(yī)護(hù)人員必須戴口罩、帽子，穿工作衣或隔離衣。必要時(shí)戴手套。

1.2.4 加強(qiáng)患者呼吸道護(hù)理

1.2.4.1 保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者大多數(shù)伴有不同程度的意識障礙，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，以至嘔吐物及血塊滯留口腔，又因下頜松弛、舌根后墜等，極易造成肺部感染。因此暢通呼吸道是改善通氣障礙，預(yù)防感染的根本措施［3］。筆者在干預(yù)組嘗試采取間斷濕化的方法，效果評價(jià)很好。具體方法是，在30 ml生理鹽水中加入抗生素，如慶大霉素4萬單位或氯霉素0.25 g和α－糜蛋白酶5 mg，每隔1～2 h從導(dǎo)管中注入氣管內(nèi)2～3 ml。注入后立即吸痰，吸痰后再注入0.5～1 ml濕化液。此法簡單有效，但要注意及時(shí)吸痰，吸痰后在口鼻區(qū)，氣管插管及氣管切開處應(yīng)用雙層生理鹽水紗布覆蓋并更換消毒，每1 h更換一次，保持濕潤。另外每隔4 h霧化吸入一次。叩背排痰根據(jù)痰液的多少可隨時(shí)進(jìn)行，以降低肺部感染機(jī)會［4］。

1.2.4.2吸痰操作的注意點(diǎn) 吸痰的目的是保持呼吸道通暢，特別是氣管切開術(shù)后最初12 h，呼吸道分泌物較多，應(yīng)及時(shí)處理。要求醫(yī)護(hù)人員必須有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。操作前做好手的清潔與消毒，必要時(shí)戴手套，用無菌止血鉗持吸痰管前端插入患者氣道內(nèi)，遇阻力后回撤1 cm開始抽吸，為防止顱內(nèi)壓增高及缺氧，每次吸痰不宜超過15 s。操作后，用無菌等滲鹽水抽吸沖洗導(dǎo)管，最好使用一次性吸痰導(dǎo)管，減少感染機(jī)會［5］。

1.2.5 合理使用抗生素 (1)嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防性用藥。(2)定期送檢痰標(biāo)本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。(3)使用的抗菌藥物必須是療效肯定，使用安全、方便的品種。(4)護(hù)士必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)，確?？咕幬锸褂玫陌踩?。

1.2.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力 (1)顱腦損傷急性期由于自主神經(jīng)功能紊亂，傷后72 h宜采用腸外營養(yǎng)，每日補(bǔ)液量在1500～2000 ml之間。維持尿量每天在1000 ml以上，每日供應(yīng)總熱量在2000 kcal左右［6］。(2)顱腦損傷患者意識清楚后可經(jīng)口進(jìn)食。意識障礙者給予鼻飼。氣管插管患者拔管后4 h可開始進(jìn)食，氣管切開患者如無吞咽和意識障礙，術(shù)后4 h可以開始進(jìn)流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2007年1～5月的有效資料42例，為對照組。其中開放性損傷22例，閉合性損傷20例。入院時(shí)無意識障礙者30例，有意識障礙者12例。施行氣管切開術(shù)者2例，氣管插管者3例，發(fā)生下呼吸道及肺部感染者10例。2007年6～10月的有效資料40例，為干預(yù)組，其中開放性損傷18例，閉合性損傷22例;入院時(shí)無意識障礙者32例，有意識障礙者8例，施行氣管切開術(shù)后3例，氣管插管者1例，發(fā)生下呼吸道及肺部感染者2例。見表1。

表1 兩組顱腦損傷患者呼吸道感染發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

院內(nèi)呼吸道感染是常見的醫(yī)院感染性疾病。顱腦損傷患者尤其術(shù)后患者，體質(zhì)虛弱，臥床時(shí)間長，易患此病。從本研究結(jié)果來看，積極采取預(yù)防呼吸道感染的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，可使顱腦損傷患者發(fā)生呼吸道感染率(5%)明顯降低。顱腦損傷患者呼吸道感染率增高，患者死亡率增高。通過有效的預(yù)防性干預(yù)措施，可防止顱腦損傷患者發(fā)生呼吸道感染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高患者的治愈率。護(hù)理人員應(yīng)重視預(yù)防呼吸道感染的護(hù)理措施，學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識并指導(dǎo)家屬配合，共同做好患者的護(hù)理工作，以降低呼吸道感染率，減輕患者的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)生提高患者的治愈率和生存質(zhì)量［7］。護(hù)理人員必須樹立預(yù)防為主的觀念，加強(qiáng)此類患者的呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者的免疫力，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)調(diào)病室消毒，患者管理，醫(yī)護(hù)人員手部的清潔與消毒，杜絕醫(yī)源性呼吸道感染和其他醫(yī)院感染的發(fā)生，降低顱腦損傷患者呼吸道感染的發(fā)生率，降低死亡率。

［1］史玉泉．實(shí)用神經(jīng)學(xué)［M］．第2版．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994:170．

［2］曹偉新，李樂之．外科護(hù)理學(xué)［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:374．

［3］陳哮平．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:161．

［4］李曉燕，李鳳君．開胸術(shù)后呼吸道護(hù)理進(jìn)展［J］．解放軍護(hù)理雜志，2003，20(2):26．

［5］陳吟卿．腦出血患者并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000，7(2):29 －30．

［6］尤黎明．內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:178．

［7］李紅霞，郭玉杰．ICU中多藥耐藥菌致下呼吸道感染的護(hù)理干預(yù)［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(18):2160 －2161．