重用下法治療急性黃疸型肝炎33例臨床觀察

李凱杰

(河北唐山遷西縣中醫(yī)院，河北 唐山 064300)

急性黃疸性肝炎是急性肝炎的一個臨床分型。根據(jù)急性肝炎患者有無黃疸表現(xiàn)及血清膽紅素是否升高將急性肝炎分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，為臨床常見、多發(fā)病，且起病急促，臨床癥狀多為尿黃，身目俱黃，色澤鮮明如不能及時救治常導(dǎo)致肝硬化，肝腹水等惡性病。臨床尚無特效藥物，基層醫(yī)院擔(dān)負(fù)著一線救治任務(wù)，臨床醫(yī)生審時度勢，綜合應(yīng)用多種保肝、搶救措施，糾正酶膽分離，減少并發(fā)癥，通過恰當(dāng)?shù)闹委?，能夠提高臨床治愈好轉(zhuǎn)率。我們于2008年3月～2011年3月收治急性黃疸型肝炎33例療效突出，我院采用中西醫(yī)結(jié)合治療此癥，取得較為顯著療效，報告如下。

本地區(qū)臨床觀察最常見于急性甲、戊型病毒性肝炎，其次為乙、丙型病毒性肝炎的急性期，另可見于各種慢性病毒性肝炎的活動期及藥物引起的各種肝損害。因為多在急性期出現(xiàn)，所以急性黃疸型肝炎治療不當(dāng)易發(fā)展成重型肝炎并危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組:2008年3月～2011年3月收入我科住院的急性、亞急性重型病毒性肝炎患者共33例，診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)［1］，男24例，女 9例;年齡最大者 56歲，最小者23歲，平均年齡42.23歲 ±13.4歲;病毒性肝炎28例，中毒性肝炎5例，病程 1～7d 24例，8～15d 9例，ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)100～500U/L 8例，500～1000 U/L 23例，1000～1500 U/L 2例。TBil(總膽紅素)25～40 μmol/L 15例，40～65μmol/L 18例，癥狀表現(xiàn)為身目俱黃、色澤鮮明、惡心、厭油、納呆、口干苦、頭身困重、胸脘痞滿、乏力、大便干或黏膩不爽、小便黃赤或紅茶色、苔黃膩脈弦滑數(shù)等。

對照組:30例與治療組性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予保肝降酶、降黃疸及對癥治療，肝水解肽注射液100mg，甘利欣150mg，茵梔黃注射液30ml分別加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日1次，同時口服護(hù)肝片4片，維生素B2片2片，維生素 C片2片，3次/d。治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上，加服自擬通腑瀉濁湯:柴胡15g，黃芩 15g，半夏 10g，枳實 15g，白芍 30g，丹皮 15g，郁金20g，白術(shù) 30g，茯苓 30g，澤瀉 30g，蟬蛻 15g，僵蠶15g，姜黃 10g，茵陳 15g，梔子 10g，生大黃 10g(后下)，珍珠草 20g，苦參 15g，五味子 20g，女貞子 6g(研末沖服)，靈芝15g。水煎服，每日1劑，7d為1個療程，連續(xù)服藥3個療程后觀察療效。通腑瀉濁湯組方根據(jù)小柴胡湯、四逆散［1］、澤瀉湯、升降散、茵陳蒿湯［2］化裁而來，加用珍珠草、苦參、五味子、女貞子、靈芝等有明確抑制肝炎病毒、降酶保肝的單味中藥。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)肝病診療常規(guī)》急性黃疸型肝炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)(北京302醫(yī)院)［3］分為:(1)治愈:①主要癥狀消失;②主要體征恢復(fù)正常;③肝功能恢復(fù)正常;(2)基本治愈:①癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn);②肝功能基本恢復(fù)正常(ALT≤1.5倍或 TBil＜≤34.2μmol/L);(3)好轉(zhuǎn):①癥狀、體征明顯恢復(fù);②肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT、TBil較原水平下降50%以上)且穩(wěn)定在2周以上，無明顯波動者;(4)無效:①治療10d后患者癥狀無改善;②ALT、TBil無恢復(fù)甚至加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重膽酶分離，患者病情繼續(xù)惡化(包括自動出院者、轉(zhuǎn)院者)。

1.3 癥狀評分

在治療前后醫(yī)生按照“癥狀分級評分表”評分，特別觀察神疲乏力、惡心納差厭油、腹脹大便黏膩、舌象脈象等主要癥狀的積分變化，以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

治療結(jié)束后，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，觀察2組療效。統(tǒng)計學(xué)軟件包選用SPSS15.0，計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗和卡方檢驗進(jìn)行處理，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表1顯示，治療組的治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，有顯著性差異。

表1 2組患者治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

2.2 2組患者治療前后肝功能各指標(biāo)變化情況比較(表2)

表2 2組患者治療過程中肝功能變化比較

2.3 2組患者臨床癥狀和生存質(zhì)量改善情況不良反應(yīng)及安全性觀察情況(表3)

表3 主要癥狀分級評分表

3 討論

急性黃疸型肝炎起病急、進(jìn)展快、容易進(jìn)展成重癥肝炎，其病死率高，屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。關(guān)于黃疸認(rèn)識古今基本一致，《金匱要略》將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等，并創(chuàng)立清利、瀉熱、發(fā)汗、涌吐、和解、消瘀、溫中等治法。張仲景認(rèn)為，黃疸是“脾色必黃，瘀熱以行”。中焦?jié)駸嵫簦瑲鈾C(jī)逆亂膽汁外溢是病機(jī)關(guān)鍵?！叭稽S家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之”，“諸病黃家但利其小便”。因本病起病急、進(jìn)展快，重用下法，急下存陰，祛邪外出，恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降機(jī)能意義重大?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。我們自擬通腑瀉濁湯，以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)，合用澤瀉湯加重瀉下力量，合用升降散、四逆散、小柴胡湯以疏肝行氣，全方辛開苦降，升清降濁，導(dǎo)濕濁外出，氣機(jī)得開，升降出入恢復(fù)，腸蠕動加強(qiáng)導(dǎo)致輕瀉，中斷腸肝循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。澤瀉用量大于30g，既能利水又通大便;服用通腑瀉濁湯后，大多數(shù)病人都能排出大量腥臭黏濁大便，小便混濁量多，使?jié)駶釓亩闩懦觯∏榛径寄艿玫接行Э刂?，且臨床癥狀迅速恢復(fù)，生活質(zhì)量逐步提高，療效明顯，有效地提高了臨床療效和治愈率。

此外，還依據(jù)現(xiàn)代藥理研究，選用了具有明確保肝降酶作用的中藥如珍珠草、五味子、苦參、女貞子［11］、靈芝等。

另外，血清TBA聯(lián)合ALT的升高有利于判斷肝細(xì)胞損傷程度，重用活血藥如赤芍以改善肝臟微循環(huán)，修復(fù)肝損傷，使總膽汁酸下降明顯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗對我們中醫(yī)辨證處方有一定的借鑒意義。另外，中成藥服用方便，易于接受，但有病重藥輕之弊端。中藥湯劑因人制宜可做細(xì)微調(diào)整，調(diào)方靈活，更能發(fā)揮中藥優(yōu)勢，方藥對癥效如桴鼓。鑒于此，綜合上述分析筆者認(rèn)為，中醫(yī)辨證用藥要抓住問題的主要矛盾，在西藥綜合治療的同時，采用正確的中醫(yī)辨證，合理選用中西醫(yī)結(jié)合，西藥對癥，中藥治本，中西合璧效果明顯。