杜連軍

我國(guó)肛門(mén)直腸疾病中痔的發(fā)病率占80.6%[1]，環(huán)狀混合痔是痔發(fā)展的最后階段，患者肛管失去正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)是解決問(wèn)題的唯一途徑。目前手術(shù)方式很多，療效不一，因而探索一種既能徹底消除臨床癥狀，又能盡量減小對(duì)正常肛管生理解剖結(jié)構(gòu)破壞的手術(shù)方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向[2]。我科基于肛墊下移學(xué)說(shuō)在臨床上開(kāi)展了肛墊縫扎固定術(shù)，取得了滿意的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2011年1～6月進(jìn)行了肛墊縫扎固定術(shù)的環(huán)狀混合痔住院患者共40例為實(shí)驗(yàn)組;隨機(jī)選取同期進(jìn)行了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射的環(huán)狀混合痔住院患者40例為對(duì)照1組;隨機(jī)選取鄭州市中心醫(yī)院肛腸科同期進(jìn)行了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) (Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔住院患者40例為對(duì)照2組。病例選擇參照2006年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)，修訂《痔臨床診治指南(草案)》進(jìn)行診斷。并排除合并肛瘺、肛管狹窄、肛門(mén)畸形等影響手術(shù)效果的，全身其他部位器質(zhì)性病變影響手術(shù)的，嚴(yán)重肝腎功能不全的，惡性高血壓、冠心病、糖尿病控制不良以及其他不適合手術(shù)的情況。3組患者的年齡、性別、病情等方面比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著意義。(詳見(jiàn)表1)

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，合并內(nèi)科其他情況的予以積極糾正，以利手術(shù);行灌腸等相關(guān)手術(shù)前腸道準(zhǔn)備;行健康教育及溝通。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者年齡體質(zhì)等情況取截石位或側(cè)臥位，采用腰椎麻醉或局部麻醉，必要時(shí)改全麻。麻醉后術(shù)前均擴(kuò)肛，以利術(shù)中暴露和術(shù)后恢復(fù)。

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)組行肛墊縫扎固定術(shù):麻醉生效后，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、肛管及直腸下端，鋪置無(wú)菌巾單。痔核脫出者將之還納肛內(nèi)，肛門(mén)牽開(kāi)器拉開(kāi)肛管，暴露肛管及直腸下段，用2－0強(qiáng)生可吸收腸線在齒線上0.5 cm處痔核(下移肛墊)兩側(cè)進(jìn)針，從遠(yuǎn)端向近端縱行貫穿“8”字縫扎2針深達(dá)肛墊下支撐組織(黏膜下層及肌層)，結(jié)扎。視痔核情況縫扎2～3處，多選擇母痔區(qū)(截石位3、7、11點(diǎn))?？p合完畢用肛門(mén)鏡檢查縫合情況，有無(wú)黏膜撕裂及出血，必要時(shí)縫扎處理。視肛緣痔核(齒線下)情況做適當(dāng)剝離切除。內(nèi)置入橡膠引流管外裹凡士林紗條填塞入肛管并固定，手術(shù)完畢。

1.2.2.2 對(duì)照1組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)+內(nèi)痔硬化劑注射:麻醉后剝除齒線下痔核，縫扎并去除齒線上痔核，對(duì)內(nèi)痔行硬化劑注射。術(shù)中注意保護(hù)肛管皮膚，預(yù)留足夠皮橋。

1.2.2.3 對(duì)照2組行PPH手術(shù):麻醉后置入并固定肛管擴(kuò)張器，依痔核情況于齒線上直腸黏膜下縫合1～2個(gè)荷包，置入痔吻合器，環(huán)形切除痔上黏膜并予吻合，吻合口止血，修整肛緣痔核。內(nèi)置入橡膠引流管外裹凡士林紗條填塞入肛管并固定，手術(shù)完畢。

1.2.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3 d，按需給予止血藥，手術(shù)當(dāng)日依具體情況決定是否需要禁食，禁食患者靜脈補(bǔ)液;次日拔引流管。觀察飲食正常及每日大便1次或以上，連續(xù)3 d無(wú)肛門(mén)出血方準(zhǔn)予出院，門(mén)診定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照1994年中國(guó)中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。①治愈:癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合，即肛門(mén)功能恢復(fù)正常，排便通暢，無(wú)便血，便后無(wú)脫出，肛門(mén)下墜感消失;②好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合，即肛門(mén)外形基本正常，無(wú)明顯便血、便后痔脫出，肛門(mén)下墜感減輕;③未愈:癥狀、體征均無(wú)變化。疼痛時(shí)間:本研究中指患者明顯疼痛影響情緒需要藥物干預(yù)的總天數(shù)。

并發(fā)癥發(fā)生例數(shù):本研究中指出現(xiàn)下列一種或數(shù)種情況的病例數(shù)，包括術(shù)后出血需再次手術(shù)止血的、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、嚴(yán)重的肛門(mén)疼痛墜漲等不適而影響生活的。住院時(shí)間:從入院到出院所經(jīng)歷的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)臨床觀察資料特點(diǎn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或四格表的確切概率法。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0分析。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組患者性別構(gòu)成、年齡、病史比較見(jiàn)表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照1組治療情況比較 實(shí)驗(yàn)組的住院天數(shù)、疼痛時(shí)間、痊愈率均明顯優(yōu)于對(duì)照1組，而并發(fā)癥的發(fā)生率則少于對(duì)照2組。(見(jiàn)表2)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照1組治療情況比較

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照2組治療情況比較 實(shí)驗(yàn)組的住院天數(shù)、疼痛時(shí)間、痊愈率和并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照2組相比，無(wú)明顯差異。(見(jiàn)表3)

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照2組治療情況比較

3 討論

我國(guó)2006年制定的“痔臨床診治指南”[3]中對(duì)痔定義為“痔是肛墊(血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位”。1975年Thomson首次提出肛墊學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，肛墊學(xué)說(shuō)更加完善，已成為現(xiàn)代痔病治療的理論基礎(chǔ)。肛墊主要功能是協(xié)助括約肌保證肛門(mén)的正常閉合，維持肛門(mén)自制。肛墊的肛管移行上皮區(qū)含有極其豐富的神經(jīng)末梢構(gòu)成了排便反射重要的感覺(jué)中心，也是精細(xì)控便能力的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[4]。現(xiàn)代病因?qū)W認(rèn)為痔的發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊脫垂和下移引起[5]。而中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科組于2002年9月對(duì)痔治療原則進(jìn)行了新的界定:治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，最大限度的保護(hù)肛門(mén)生理功能[6]。痔的治療目的是解除癥狀，而非消除痔體，因而在手術(shù)中要盡可能保留肛門(mén)組織[7]。

在以上理論的指導(dǎo)下，我科開(kāi)展了肛墊縫扎固定術(shù)來(lái)治療痔病。該手術(shù)是將損傷或斷裂的Parks韌帶和Treits肌通過(guò)縫扎固定，使脫垂肥大之肛墊回復(fù)原位，對(duì)肛墊組織不做切除，僅通過(guò)修復(fù)下移肛墊來(lái)實(shí)現(xiàn)痔病的治療。肛墊縫扎固定術(shù)的作用機(jī)制考慮有以下3個(gè)方面:①縫扎2～3處肛墊組織后，阻斷了進(jìn)入肛墊的血液供應(yīng)，痔核將會(huì)萎縮，出血也會(huì)停止;②將病變處直腸黏膜直接縫合固定在黏膜下層及肌層，阻止了肛墊的下移，對(duì)脫垂的肛墊起固定、復(fù)位作用;③縫扎肛墊組織后局部引起無(wú)菌慢性炎癥反應(yīng)，組織纖維化，使黏膜和黏膜下層黏連固定，痔萎縮消失。該手術(shù)僅縫扎了肛墊組織，對(duì)肛門(mén)組織沒(méi)有太多損傷，所以術(shù)后對(duì)肛管功能影響不大，判斷術(shù)后恢復(fù)也將滿意。

本次研究3組病例療效均滿意，無(wú)一例無(wú)效病例，證實(shí)此三種術(shù)式對(duì)環(huán)狀混合痔的治療療效均確切。本次研究入選病例經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的篩選，排除了可能干擾手術(shù)效果的情況，且患者的從醫(yī)性良好，痊愈率較高。

通過(guò)本次研究，我們發(fā)現(xiàn)肛墊縫扎固定術(shù)無(wú)論從療效、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)痛苦以及住院時(shí)間方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，而與基于肛墊下移學(xué)說(shuō)開(kāi)展的PPH手術(shù)效果相近。通過(guò)對(duì)部分患者的隨訪我們還發(fā)現(xiàn)，肛墊縫扎固定術(shù)后幾乎無(wú)直腸縮窄環(huán)的發(fā)生，這可能與縫扎時(shí)相鄰縫扎點(diǎn)之間留有足夠的直腸黏膜橋有關(guān)。本研究中肛墊縫扎固定術(shù)后早期無(wú)嚴(yán)重出血病例，出血情況主要發(fā)生在術(shù)后脫線以及縫扎組織部分缺血壞死時(shí)，發(fā)生率很低且不嚴(yán)重，無(wú)一例需要外科手術(shù)干預(yù)。當(dāng)然通過(guò)研究我們也發(fā)現(xiàn)，肛墊縫扎固定術(shù)對(duì)下移肛墊的回復(fù)效果稍遜于PPH手術(shù)，因此術(shù)中對(duì)肛緣皮贅的修整增加，創(chuàng)面增多，術(shù)后痛苦也相應(yīng)增加。與PPH手術(shù)相比肛墊縫扎固定術(shù)還有一個(gè)更大的優(yōu)勢(shì)，費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，更宜于在基層開(kāi)展。隨著外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，一定還會(huì)涌現(xiàn)處更多的治療方法，值得我們期待。

[1]李春雨，張有生.實(shí)用肛門(mén)手術(shù)學(xué).沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:95，118-122，134-135.

[2]劉鋒.中西醫(yī)結(jié)合治療嵌頓環(huán)狀混合痔85例.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(3):240.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南:2006版.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

[4]Thomson WH． The nature of haemorrhoids． Br J Surg，1975，62( 7) : 542-552.

[5]汪建平． 更新觀念重視痔的診治． 中華全科醫(yī)師雜志，2005，4 ( 7) : 389-391.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組． 痔臨床診治指南( 草案) ． 中華胃腸外科雜志，2004，7( 5) : 415-416.

[7]張東銘． 痔?。?北京: 人民衛(wèi)生出版社，2004: 9.