孫厚長 吳恩福 李章銘 ( 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 35000 ; 溫州醫(yī)學(xué)院)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種少見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前誤診率高?，F(xiàn)回顧分析2007 年1月至2011 年1月我院收治的7例經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化檢查證實(shí)為SPTP的病案資料，探討其CT表現(xiàn)及特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對該病的術(shù)前診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，女性6例，男性1例；年齡16～73 歲，中位年齡25 歲。臨床表現(xiàn)：除2例因左上腹疼痛入院外，其他5例均為體檢時發(fā)現(xiàn)胰腺占位入院。

1.2 儀器與方法 采用GE Light Speed 16 層螺旋CT機(jī)，掃描條件為120kV、200mA，層厚及層間隔均為5mm，螺距為1，矩陣512 ×512 。所有病例均予CT平掃加三期增強(qiáng)掃描，動脈期28～30s ，靜脈期60～70s 。造影劑采用非離子型造影劑優(yōu)維顯(350 mgI/ml)，經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.5 ～3.0ml/s，劑量80～100 ml。掃描范圍自膈頂至兩腎下極水平。

1.3 結(jié)果

1.3.1 腫瘤部位、大小及形態(tài) 腫瘤位于胰尾部4例，胰體部2例，胰頸部1例。腫瘤均為圓形或類圓形，邊緣光滑。腫瘤最大截面范圍40mm×35mm～95mm×60mm。

1.3.2 CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn) CT平掃:7 例腫瘤均表現(xiàn)為胰腺內(nèi)較大或巨大囊實(shí)性占位，6例囊性為主病灶可見包膜，囊壁厚度1～3mm，1例囊壁可見鈣化；1例以實(shí)性為主，但病灶內(nèi)可見多發(fā)囊變區(qū)。6例不伴有胰管及膽管擴(kuò)張，1例見胰管輕度擴(kuò)張。6例與周圍組織分界清楚，1例分界欠清。平掃腫瘤CT值3～42HU，周圍正常胰腺組織CT值35～65HU。增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分及囊壁于動脈期輕度強(qiáng)化，CT值60～85HU，明顯低于周圍正常胰腺組織的85～150 HU；靜脈期病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于動脈期，CT值75～90HU，但仍低于周圍正常胰腺組織的75～135 HU。6例胰尾部囊性為主腫瘤，腫瘤囊實(shí)相間，呈“浮云征”(圖1);1例胰尾部實(shí)性為主腫瘤瘤體內(nèi)見多發(fā)囊變區(qū)，且增強(qiáng)后囊壁可見環(huán)形強(qiáng)化(圖2)。

1.3.3 手術(shù)及病理所見 7例均表現(xiàn)為胰腺內(nèi)較大或巨大囊實(shí)性占位，呈圓形或類圓形。6例腫瘤有較厚的纖維包膜，其中5例包膜完整，與胰腺分界清楚，1例包膜不完整，質(zhì)地中等，與脾靜脈粘連緊密。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形、橢圓形，細(xì)胞形態(tài)、大小較一致，排列整齊，單層或復(fù)層圍繞纖維血管軸排列成不規(guī)則假乳頭狀結(jié)構(gòu)。1例部分細(xì)胞異型，屬低度惡性潛能。

2 討論

Frantz VK于1959 年首先報道，并將胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤命名為“胰腺乳頭狀良性或惡性腫瘤”。因?qū)υ摬∪狈φJ(rèn)識其曾有多種名稱，如胰腺實(shí)性和囊性腫瘤、實(shí)性乳頭狀上皮腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、乳頭狀囊性上皮腫瘤等。1996年WHO將其統(tǒng)一命名為實(shí)性-假乳頭狀瘤，組織學(xué)分類為胰腺外分泌腺腫瘤。病理檢查發(fā)現(xiàn)SPTP通常為具有纖維包膜的較大腫瘤，囊內(nèi)由囊性、實(shí)性及出血三種成分按不同比例混合而成，病理成分不同，影像學(xué)表現(xiàn)亦各異。SPTP呈單純囊性或單純實(shí)性結(jié)構(gòu)報道較少，囊實(shí)混合性相對常見，本組7例即均為囊實(shí)混合性。Cantis ani等[1]提出包膜及瘤內(nèi)出血是診斷SPTP的重要線索，這兩個征象在胰腺其他腫瘤中很少見到，并認(rèn)為MRI較CT更易于顯示腫瘤包膜及瘤內(nèi)出血，對于診斷SPTP具有更大的優(yōu)勢。

SPTP有明顯的性別趨勢，好發(fā)于青春期女性和年輕婦女。據(jù)報道，該病90% 是女性，且85% 不超過30歲，平均年齡24 歲[2]，罕見于老年婦女和男性。臨床上年輕女性患者多表現(xiàn)良性病程，而老年男性患者多表現(xiàn)具有侵襲性。本組資料中，男女發(fā)病之比1∶6，中位年齡25 歲，與上述報道結(jié)果大致相符。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多于無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)腹部包塊。血常規(guī)、肝腎功能及胰腺內(nèi)、外分泌腺功能多正常，腫瘤標(biāo)記物多為陰性。腫瘤可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰腺體尾部多見。腫瘤生長緩慢，病程較長，發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積往往較大，由于腫瘤很少累及胰管，故很少出現(xiàn)梗阻性黃疸。Yang等[3]認(rèn)為，手術(shù)切除是最有效的治療方式。因其生物學(xué)行為相對良好，術(shù)后很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

本組SPTP的CT特征總結(jié)如下：①腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，以胰體尾部居多，瘤體較大。②瘤體呈圓形或類圓形，邊界多清楚，包膜有完整或不完整，多不伴有胰管及膽管擴(kuò)張。③瘤體均呈囊實(shí)混合性，多有“浮云征”，即瘤體實(shí)性部分與囊性部分相間分布，實(shí)性區(qū)呈島狀、片狀、絮狀，類似漂浮的云朵[6]。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分及囊壁呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，靜脈期CT值高于動脈期，但始終低于周圍正常胰腺組織。④腹腔及腹膜后無腫大淋巴結(jié)。徐順華等[4]認(rèn)為，“浮云征”可作為SPTP的CT診斷依據(jù)，在其報道的10例SPTP中，“浮云征”出現(xiàn)7例。本組7例中更是有6例出現(xiàn)“浮云征”，考慮可能與病例少，且腫瘤均為囊實(shí)性有關(guān)。

SPTP的CT鑒別診斷：本病需與胰腺囊腺腫瘤、胰腺癌、胰腺假性囊腫及無功能性胰島細(xì)胞瘤相鑒別：①胰腺囊腺腫瘤：又分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤(癌)，多發(fā)生于40～60歲女性，周邊呈類圓形或分葉狀，囊壁厚薄不均，可有瘤壁的殼狀鈣化，內(nèi)部由數(shù)量不等的分隔所致的多房樣改變。囊腺癌CT強(qiáng)化后分隔及囊壁呈明顯強(qiáng)化，可供鑒別。②胰腺癌：一般患病年齡明顯高于SPTP，腫瘤多位于胰頭，無包膜，具有圍管浸潤的生物學(xué)特征，易導(dǎo)致胰管及膽管擴(kuò)張，胰周及后腹膜可有淋巴結(jié)腫大。腫瘤常因缺血、壞死發(fā)生囊變，囊變部分多形態(tài)不規(guī)則，因系乏血供腫瘤，故強(qiáng)化程度多低于正常胰腺。③假性囊腫：多有胰腺炎或外傷病史，位于胰腺內(nèi)外，圓形或類圓形，囊壁多較薄，一般無壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，增強(qiáng)后囊壁可強(qiáng)化。④無功能性胰島細(xì)胞瘤：體積多較大，為富血管性腫瘤，強(qiáng)化明顯，動脈期強(qiáng)化程度多高于胰腺，其囊性部分與實(shí)性部分呈分區(qū)分布，無乳頭狀結(jié)構(gòu)。

總之，SPTP雖然臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但其CT表現(xiàn)有一定特征性，加之多為年輕女性患病，故術(shù)前多能明確診斷。

[1] Cantisani V ，Mortele KJ，Levy A，et a l.MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pediatric patients[J].AJR,2003 ，181 （2）:395-401.

[2] Papavra midis T ，Papavra midis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature[J].J Am Coll Surg,2005 ,200 （6）:965-972.

[3] Yang F,Fu DL,Jin C,et a l.Clinical experiences of solid pseudopapillary tumors of the pancreas in China[J].J Gastroenterol Hepatol,2008 ，23(12):1841-185.

[4] 徐順華，劉錦鵬，來曉春，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT診斷[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010 ,32(4):600 -602.