經(jīng)陰道注水腹腔鏡檢查直腸損傷2例報(bào)告

杜麗榮 張素芝 張 麗 劉效群 張亦心 呂麗華 任麗娟

(河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院生殖醫(yī)學(xué)科，石家莊 050071)

經(jīng)陰道注水腹腔鏡檢查直腸損傷2例報(bào)告

杜麗榮 張素芝 張 麗 劉效群 張亦心 呂麗華 任麗娟

(河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院生殖醫(yī)學(xué)科，石家莊 050071)

經(jīng)陰道注水腹腔鏡(transvaginal hydrolaparoscopy，THL)是經(jīng)陰道后穹隆穿刺入直腸子宮陷凹，以生理鹽水作為盆腔膨脹介質(zhì)，置入微型內(nèi)鏡觀察盆腔進(jìn)行診斷和治療的新興婦科內(nèi)鏡技術(shù)。THL主要用來檢查不孕患者的輸卵管、卵巢及盆腔情況，在液體的環(huán)境下，輸卵管、卵巢保持自然位置，有利于觀察其在生理狀態(tài)下的情況。手術(shù)并發(fā)癥主要有腸損傷、盆腔臟器出血和感染，腸損傷以直腸損傷多見。我院自2009年10月開展注水腹腔鏡檢查以來發(fā)生2例直腸穿孔，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1:女，30歲。因未避孕3年未孕就診。2年前因左側(cè)卵巢畸胎瘤行腹腔鏡下左側(cè)卵巢畸胎瘤剔除手術(shù)，1個月前在我院輸卵管造影檢查示雙側(cè)輸卵管梗阻、積水，遂于2010年5月26日行宮腔鏡及THL檢查術(shù)。宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管均無阻力，無美藍(lán)液返流，腹部B超未探及子宮直腸窩液性暗區(qū)，B超監(jiān)測下用穿刺套管針經(jīng)陰道后穹隆穿刺，穿刺后發(fā)現(xiàn)進(jìn)入直腸腸腔。腸腔潔凈，未見糞便，立即退鏡(圖1)。給予廣譜抗生素抗感染，監(jiān)測生命體征，囑患者半臥位，禁食水24 h。次日患者體溫未見升高，無不適主訴。24 h后無渣飲食，48 h后正常飲食，排便正常?？寡字委? d，期間患者生命體征正常，大、小便正常，出院。

病例2:女，23歲。因未避孕1年多未孕，發(fā)現(xiàn)輸卵管不通1個月就診。1個月前在外院輸卵管造影檢查示輸卵管梗阻，遂行導(dǎo)絲治療，失敗，來我院要求行宮腔鏡下輸卵管插管及THL檢查術(shù)，遂于2011年7月15日施術(shù)。術(shù)前體溫36.5℃，宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管阻力均大，伴有美藍(lán)液返流，腹部B超未探及子宮直腸窩液性暗區(qū)，穿刺困難，有落空感后發(fā)現(xiàn)進(jìn)入直腸腸腔。腸腔可見糞便，立即退鏡(圖2)。患者術(shù)后訴下腹輕墜痛，給予廣譜抗生素抗感染治療，監(jiān)測生命體征，囑患者半臥位，禁食水。術(shù)后2 h排大便1次，黃色，成形。次日自訴腹墜痛明顯減輕，體溫波動在37.0～37.5℃，腹軟，下腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張。胃腸外科會診肛查:直腸通暢，直腸前壁飽滿有觸痛，未觸到缺損，未見其他異常?？紤]為直腸損傷(損傷周圍炎性包裹)，建議嚴(yán)密觀察腹部體征，繼續(xù)抗生素治療，必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后第3天始患者無不適，體溫波動在36.4～36.8℃，腹部深壓痛逐漸減輕至消失，禁食48 h后無渣流食，逐漸正常飲食?？寡字委? d后出院。

圖1 直腸腸腔

圖2 直腸損傷(可見糞便)

2 討論

THL是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)婦科內(nèi)鏡技術(shù)，與經(jīng)腹腹腔鏡一樣，能直視盆腔內(nèi)子宮體后方、輸卵管、卵巢及其周圍病變，準(zhǔn)確判斷輸卵管扭曲、增粗、傘端病變，卵巢是否存在多囊，盆腔有無粘連以及是否有子宮內(nèi)膜異位癥等。一項(xiàng)多中心前瞻性研究比較經(jīng)腹腹腔鏡與THL常規(guī)評估不孕患者盆腔情況，結(jié)果顯示二者有高度的一致性［1］。THL因介質(zhì)為生理鹽水，輸卵管漂浮在水中，因此，THL比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡更易于發(fā)現(xiàn)纖細(xì)、薄層的粘連，尤其是輸卵管傘端的輕微粘連。患者可在門診、局麻下完成手術(shù)，費(fèi)用低廉，安全性高，因此，受到不孕癥患者內(nèi)鏡盆腔檢查的推崇。

THL并發(fā)癥發(fā)生率為0.5% ～1.9%，無嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，更無死亡病例報(bào)道［2］。THL的并發(fā)癥包括:盆腔臟器損傷(主要是直腸損傷)、穿刺部位出血、盆腔臟器損傷出血及術(shù)后感染。Gordts等［2］2000年對18個國家進(jìn)行了THL腸損傷的問卷調(diào)查，研究顯示腸損傷發(fā)生率為0.65%，其中50例以內(nèi)THL操作的腸損傷發(fā)生率為1.35%，50例以上THL操作的腸損傷發(fā)生率降為0.25%;24例腸損傷(21例直腸，3例乙狀結(jié)腸)，均在術(shù)中診斷，均沒有腸內(nèi)容物泄露，22例予期待療法，2例按外科會診醫(yī)生建議在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下行簡單的損傷縫合。Gordts等［2］研究表明，THL術(shù)中的腸損傷趨向于一個小損傷，當(dāng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)達(dá)到每年100例以上的手術(shù)量以后腸損傷的發(fā)生率可降至0.06%。

我院手術(shù)過程一般先行宮腔鏡檢查及宮腔鏡下輸卵管插管染色通液術(shù)，然后行THL檢查。此順序的優(yōu)勢在于輸卵管通液后盆腔直腸窩會形成液體池，通過B超監(jiān)測可以初步判斷子宮后壁與周圍組織有無粘連，使穿刺變得安全。但是一些輸卵管不通、積水，盆腔輕度粘連，子宮后位或肥胖的患者，有時(shí)會看不到液體池，與子宮直腸窩封閉的患者混在一起，影響術(shù)者的判斷，增加手術(shù)難度。利用舉宮器將子宮位置調(diào)整成前位后，可使子宮后位和一部分肥胖患者的直腸窩出現(xiàn)液體池，從而降低手術(shù)難度;另外，通過舉宮器活動時(shí)子宮后壁與周圍組織的移動情況也可幫助術(shù)者判斷盆腔的粘連情況及子宮直腸窩是否封閉;但是還是有一部分患者需要通過穿刺的情況來判斷是否為直腸窩封閉，穿刺過程中如見到直腸黏膜皺壁或糞便，要及時(shí)退鏡。此2例直腸損傷，第1例發(fā)生在100例以內(nèi)，第2例發(fā)生在200～300例以內(nèi);第1例的發(fā)生與經(jīng)驗(yàn)不足、穿刺方向的把握有關(guān)，第2例的發(fā)生與過度自信、穿刺深度的控制有關(guān)。我院截至2011年11月30日已行THL檢查術(shù)382例，發(fā)生腸損傷2例，發(fā)生率為0.5%(2/382)，均為直腸損傷，術(shù)中即獲診斷，2例均經(jīng)保守治療后痊愈。

2例直腸損傷增加了我們的穿刺和治療經(jīng)驗(yàn)，給我們許多啟示:THL安全性高，腸損傷發(fā)生率隨著手術(shù)例數(shù)的增加逐漸降低，THL造成的直腸損傷傾向于小損傷，經(jīng)保守治療可獲痊愈，術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以減輕直腸損傷后的癥狀及預(yù)后。

1 Watrelot A，Nisolli M，Chelli H，et al.Is laparoscopy still the gold standard in infertility assessment?A comparison of fetiloscopy versus laparoscopy in infertility:results of the interactional multicentre prospective trial:the FLY study.Hum Reprod，2003，18(4):834-839.

2 Gordts S，Puttemans P，Gordts S，et al.Transvaginal laparoscopy.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005，19(5):757-767.

(修回日期:2012-03-19)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

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1009-6604(2012)09-0863-02

2011-12-07)