李錦濤 徐 偉立 李 索林

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科，石家莊 050000）

微創(chuàng)外科技術最大程度地降低手術對病人不必要的創(chuàng)傷和痛苦，實現(xiàn)微創(chuàng)與美觀相結合。在此理念下，經臍單一部位腹腔鏡內鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）應運而生［1］。2011年9月我們對1例小兒回盲部伯基特淋巴瘤所致慢性腸套疊成功實施LESS右半結腸切除術，報道如下。

1 臨床資料

男，5歲。因間斷腹痛伴便血1個月住院。查體：心肺無異常，腹平坦，右中腹可觸及包快，邊界不清，壓痛，無明顯反跳痛和肌緊張。腹部CT示回－升結腸腸套疊，升結腸前內側腫塊考慮腫瘤可能性大。腹部B超檢查示右中上腹包塊，右側腹多發(fā)實性低回聲結節(jié)，腸間隙少量積液。臨床診斷慢性腸套疊。積極術前準備，全麻下行腹腔鏡探查術。先沿臍環(huán)右緣做2 cm切口，中間放置5 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力設定9 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。再于切口上下端放置2個5 mm可塑性trocar（圖1）。探查證實回結型腸套疊（圖2），腫塊大小約6 cm×4 cm×4 cm，回結腸系膜可見多枚腫大淋巴結，復位套疊腸管后發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜側近回盲部約3 cm×2 cm×2 cm腫瘤導致腸套疊，超聲刀切開升結腸側腹膜及肝區(qū)結腸韌帶（圖3），游離回盲部及右半結腸，擴大臍部切口至3 cm，將游離回盲部及升結腸提出腹腔外（圖4），切取系膜近回盲部腫瘤送冰凍活檢為惡性淋巴瘤，再沿回結腸系膜切取腫大淋巴結確定系膜根部送檢淋巴結為炎癥性增生，遂沿臍周放置敷料保護切口，行腹腔外回腸末端和右半結腸切除（圖5），體外完成回橫結腸吻合，將吻合的腸管送入腹腔，探查腹膜后無腫大淋巴結轉移征象，切口和右側腹環(huán)磷酰胺注射液沖洗，逐層縫合臍緣切口術畢。手術時間90 min，術中出血量20 ml。術后無并發(fā)癥發(fā)生，術后4 d恢復飲食。免疫組織病理學診斷回盲部伯基特淋巴瘤（圖6）。轉入小兒內科繼續(xù)化療。隨訪6個月，術后切口隱蔽（圖7），CT復查無復發(fā)。

2 討論

伯基特淋巴瘤是一種特殊類型的非霍奇金病，惡性程度高，發(fā)展迅速，預后較差，國內陸續(xù)有散在病例報道［2］。由于病變部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)不一，尤其是回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊較為少見。本例回盲部慢性腸套疊延誤診斷，考慮系年齡較大、腸管較粗，腸套疊未完全阻塞管腔，僅表現(xiàn)不全腸梗阻癥狀。腹腔鏡探查證實回盲部腫瘤導致腸套疊，同時發(fā)現(xiàn)回結腸系膜淋巴結已局部轉移，但系膜根部淋巴結尚未轉移，故行回腸末端和右半結腸切除，已達根治切除病變范圍。為避免切口種植轉移，手術時盡量用貼膜或敷料隔離，術畢用化療藥物沖洗。

隨著腹腔鏡外科技術的發(fā)展，腹腔鏡右半結腸切除術已成為治療回盲部腫瘤疾病的首選，但LESS右半結腸切除術僅見個案報告［3，4］。由于回盲部惡性淋巴瘤易轉移，晚期生存質量差，應盡早行手術治療，特別對于小兒一旦發(fā)現(xiàn)腸道腫物可首選腹腔鏡探查。通過本例LESS成功經驗，在臍旁隱蔽切口放置trocar，雖然器械之間的相互碰撞及狹小的空間影響手術操作，但通過兩側放置可塑性trocar，放入半剛性可彎曲器械探查可解決“筷子效應”，僅借助5 mm超聲刀游離升結腸側腹膜和肝區(qū)結腸韌帶即可經臍部擴大切口拖出右半結腸切除，術后切口隱蔽，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術更為美觀，術后疼痛輕，恢復快，近似無瘢痕手術效果。在腹腔外切除右半結腸行端端吻合不僅操作容易，還可以用敷料或貼膜隔離防止腹腔內腫瘤細胞脫落種植和可能的腸內容物泄露污染腹腔，既遵循傳統(tǒng)外科的手術原則，又達到了微創(chuàng)的美容效果。

圖1 臍緣右側放置3個5 mm trocar

圖2 回結型腸套疊

圖3 游離升結腸

圖4 拖出回盲部腸管

圖5 切除標本

圖6 回盲部伯基特淋巴瘤，免疫組化Bcl-6（+++），CD20（+），CD3（－），CD45RO（－），CD79a（++），K i-67（+100％），NSE（－），Syn（－）×400

圖7 術后切口隱蔽

1 Hansen EN，Muensterer OJ，Georgeson KE，et al.Single-incision pediatric endosurgery： lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children.Pediatr Surg Int，2011，27：643 －648.

2 王學文，翟勇平，冒曉蓓.伯基特淋巴瘤的臨床病理學特征和鑒別診斷.臨床腫瘤學雜志，2007，11：869.

3 Bucher P，Pugin F，Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy.Int JColorectal Dis，2008，23：1013 －1016.

4 Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery.Colorectal Dis，2008，10：823 －826.