馮麗霞 張勝華 辛玲麗 曹 單 劉冬萍

（解放軍第184醫(yī)院婦產(chǎn)科，鷹潭 3 35000）

子宮肌瘤是育齡期女性最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，主要癥狀為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、貧血等。傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的手術(shù)方法包括肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)，但手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)一定的生理和心理創(chuàng)傷，且恢復(fù)較慢。內(nèi)分泌藥物治療存在效果不顯著、不良反應(yīng)大、停藥后易復(fù)發(fā)等弊端。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）是一種微創(chuàng)治療肌瘤的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比具有住院時(shí)間短，恢復(fù)快，腹部無(wú)瘢痕，能保留患者子宮及生育能力等優(yōu)點(diǎn)。2007年2月～2010年6月我們采用UAE治療40例癥狀性肌壁間子宮肌瘤（解放軍第184醫(yī)院28例，第二軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院12例），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，年齡24～45歲，平均35.7歲。40例均有月經(jīng)過(guò)多、貧血癥狀，5例有尿頻等壓迫癥狀。婦科檢查子宮6～12孕周，平均8孕周。肌瘤單發(fā)33例，多發(fā)7例；肌瘤直徑4～8.5 cm，平均5.4 cm。40例均有不同程度貧血，血紅蛋白50～103 g/L，平均76 g/L，其中90～110 g/L 9例，60～90 g/L 28例，30～60 g/L 3例。肝腎功能、心電圖、胸片等檢查正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超、CT或MRI及婦科檢查，排除子宮腺肌瘤、子宮肌瘤惡性變或子宮肉瘤，自愿行UAE治療的絕經(jīng)前肌壁間子宮肌瘤，肌瘤數(shù)目≤3個(gè)。

1.2 方法

①術(shù)前行靜脈碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，局部麻醉后，采取Seldinger穿刺法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入F5動(dòng)脈鞘。②在導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿動(dòng)脈鞘送入F4或F5Cobra導(dǎo)管，依次進(jìn)入對(duì)側(cè)和同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，高壓注射器推入碘海醇，進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，觀(guān)察髂內(nèi)動(dòng)脈及分支血管的走行情況，顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，明確子宮動(dòng)脈開(kāi)口、走行，了解有無(wú)卵巢動(dòng)脈側(cè)支。③在透視下利用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管或F3微導(dǎo)管前端插入子宮動(dòng)脈，避開(kāi)子宮動(dòng)脈膀胱支及輸尿管支。④注入造影劑曝光造影，顯示子宮動(dòng)脈的分支血管及子宮肌瘤血液供應(yīng)情況。⑤選用直徑300～750μm聚乙烯醇顆粒（PVA，美國(guó)Cook公司），與相同量的造影劑混合，在透視下緩慢注入，至子宮動(dòng)脈輕度擴(kuò)張和造影劑少量返流為止。用混合造影劑的明膠海棉顆粒做子宮動(dòng)脈的尾端栓塞，栓塞達(dá)子宮動(dòng)脈阻斷為止。在UAE栓塞過(guò)程中，時(shí)刻注意栓塞劑反流情況和子宮－卵巢吻合支的顯影情況。

1.3 術(shù)后處理

穿刺點(diǎn)加壓15 min后包扎，臥床休息24 h，右下肢制動(dòng)6～8 h。注意穿刺部位有無(wú)滲血、血腫，下肢皮膚溫度、色澤、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后靜脈給予抗生素預(yù)防感染，合理鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。

1.4 隨訪(fǎng)與觀(guān)察指標(biāo)

分別于術(shù)后3、6個(gè)月隨訪(fǎng)患者。術(shù)前與術(shù)后均用彩色多普勒超聲測(cè)量肌瘤體積，B超分別測(cè)量肌瘤三條徑線(xiàn)A、B、C，按公式A×B×C×π/6計(jì)算肌瘤的體積。術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月在月經(jīng)第3天采取靜脈血測(cè)定血紅蛋白、FSH、LH和E2。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)造影及栓塞的情況

40例均成功行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。動(dòng)脈造影顯示患者的單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，呈螺旋狀改變；子宮肌瘤可見(jiàn)呈抱球狀或網(wǎng)籃狀的血管網(wǎng)，染色瘤染色排空延遲，栓塞治療后大部分實(shí)質(zhì)染色消失。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥

26例術(shù)后惡心、嘔吐，對(duì)癥治療后緩解；30例術(shù)后有短暫發(fā)熱，體溫37.4～38.2℃，靜脈輸注青霉素和物理降溫等處理，體溫于術(shù)后2～6 d恢復(fù)正常；31例有下腹、腰骶部墜脹、酸痛不適，其中5例自覺(jué)疼痛癥狀難忍，給予藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后1周疼痛明顯緩解，術(shù)后1個(gè)月完全緩解。

2.3 隨訪(fǎng)情況

40例術(shù)后均無(wú)其他婦科治療干預(yù)且隨訪(fǎng)滿(mǎn)6個(gè)月，無(wú)閉經(jīng)、潮熱、多汗、易煩躁等癥狀，術(shù)后3個(gè)月患者尿頻及月經(jīng)過(guò)多癥狀出現(xiàn)改善。術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白、肌瘤體積與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月貧血癥狀改善，肌瘤體積縮小，與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)FSH升高，E2降低，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），術(shù)前后 LH無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

為達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，UAE作為子宮肌瘤手術(shù)前的輔助手段1991年第1次被引入子宮肌瘤的治療中，卻意外地發(fā)現(xiàn)UAE治療后的子宮肌瘤明顯縮小。Ravina等［1］1995年首次報(bào)道UAE替代外科手術(shù)治療14例子宮肌瘤并取得成功。UAE具有手術(shù)創(chuàng)傷小，能保留子宮，有效控制臨床癥狀，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，近20年來(lái)已取代部分外科手術(shù)用于子宮肌瘤的治療，尤其受到要求保留生育能力女性的青睞。

UAE治療子宮肌瘤的機(jī)制為選擇性栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷肌瘤血供，使肌瘤發(fā)生變性、壞死，瘤體縮小甚至消失。UAE在血管造影過(guò)程中能夠清晰發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈的各種變異，更好地顯示子宮肌瘤供血網(wǎng)，并可通過(guò)導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選擇栓塞肌瘤血供，同時(shí)子宮完整性因側(cè)支循環(huán)建立而不受影響，能保留子宮正常生理功能，避免開(kāi)腹手術(shù)給患者生理及心理上帶來(lái)的創(chuàng)傷［2］。UAE 術(shù)后3、6、12 個(gè)月患者月經(jīng)過(guò)多能分別減少47％、57％和61％［3］，與傳統(tǒng)肌瘤切除或子宮切除手術(shù)相比均能有效地改善月經(jīng)過(guò)多癥狀，并且具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、副反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)［4］。我們?cè)缙诘难芯浚?］顯示，UAE 術(shù)后黏膜下子宮肌瘤壞死并自行脫落，術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)量顯著減少，6個(gè)月貧血改善，肌瘤及子宮體積縮小，與術(shù)前相比有顯著性差異。

表1 肌壁間肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前后比較（±s ，n=40）

表1 肌壁間肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前后比較（±s ，n=40）

時(shí)間 血紅蛋白（g/L） 肌瘤體積（cm3） FSH（IU/m l） LH（IU/ml） E2（pg/ml）術(shù)前① 75.4 ±9.7 100.6 ±20.2 5.15±1.13 7.12±1.01 298.60±39.42術(shù)后3 個(gè)月② 80.2 ±7.6 92.2 ±16.6 6.09±1.32 6.93±0.98 270.40±26.60術(shù)后6 個(gè)月③ 102.1 ±9.8 54.7±19.8 5.24±1.07 7.23±0.99 284.20±28.46 F，P 值q，P 值98.07，0.000 q1－3=18.577，P＜0.05 q2－3=15.237，P＜0.05 q2－1=3.340，P＞0.05 66.63，0.000 q1－3=15.331，P＜0.05 q2－3=12.525，P＜0.05 q2－1=2.806，P＞0.05 7.75，0.000 q1－3=0.483，P＞0.05 q2－3=4.563，P＜0.05 q2－1=5.046，P＜0.05 0.93，0.396 7.77，0.000 q1－3=2.846，P＜0.05 q2－3=2.728，P＞0.05 q2－1=5.574，P＜0.05

32％～40％的子宮肌瘤患者可見(jiàn)子宮卵巢血管吻合支［6］，子宮動(dòng)脈卵巢支占卵巢血供的50％～70％，3.9％的患者肌瘤直接由卵巢動(dòng)脈供血［7］。因此，UAE在治療子宮肌瘤過(guò)程中對(duì)卵巢功能有無(wú)影響一直是專(zhuān)家學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。由于術(shù)后部分患者發(fā)生閉經(jīng)，一些學(xué)者認(rèn)為UAE會(huì)影響子宮動(dòng)脈卵巢支對(duì)卵巢的血供。Bradley等［8］應(yīng)用UAE治療8例巨大子宮肌瘤，1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)閉經(jīng)，血清性激素異常，F(xiàn)SH 59.8 IU/L，LH 23 IU/L，E2＜ 60 pmol/L，進(jìn)而提出UAE對(duì)卵巢功能存在潛在影響。Chrisman等［9］報(bào)道UAE術(shù)后卵巢功能衰竭的發(fā)生與年齡有關(guān)，其觀(guān)察病例中＜45歲的無(wú)一例發(fā)生，＞45歲者約14％出現(xiàn)卵巢功能衰竭。相反，也有學(xué)者認(rèn)為UAE對(duì)卵巢內(nèi)分泌和生育功能無(wú)不良影響。Ryu等［10］研究表明UAE治療后，出現(xiàn)暫時(shí)性的卵巢血流減少，但不會(huì)引起卵巢早衰。Mara等［11］和Rashid等［12］分別檢測(cè)UAE和子宮肌瘤切除術(shù)后FSH，結(jié)果顯示二者FSH水平并無(wú)顯著差異。Tropeano等［13］對(duì)36例UAE治療子宮肌瘤進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示UAE不會(huì)加速術(shù)后患者卵巢儲(chǔ)備功能的下降。另外，關(guān)于術(shù)后妊娠，Goldberg等［14］研究顯示，UAE并不影響患者的卵巢功能，術(shù)后可正常妊娠。本研究術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)FSH升高、E2下降，說(shuō)明UAE行子宮動(dòng)脈栓塞后，在短期內(nèi)對(duì)卵巢血供產(chǎn)生一定的影響，但這種影響是可逆的，隨著卵巢血供側(cè)支循環(huán)的建立，術(shù)后6個(gè)月FSH水平恢復(fù)正常，但E2的恢復(fù)可能需要更長(zhǎng)的一段時(shí)間。

如何減少栓塞并發(fā)癥，盡量減少栓塞對(duì)卵巢功能的影響，我們的體會(huì)是首先應(yīng)選用顆粒直徑合適的栓塞劑，直徑過(guò)大會(huì)影響臨床療效，過(guò)小容易進(jìn)入遠(yuǎn)端分支血管，閉塞血管床導(dǎo)致卵巢、輸尿管、子宮內(nèi)膜等不可逆損傷、壞死。Tropeano等［15］報(bào)道1例因選用直徑150～250μm顆粒栓塞，術(shù)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮。其次，導(dǎo)管插到子宮動(dòng)脈主干明確肌瘤的供血?jiǎng)用}分支后應(yīng)選用微導(dǎo)管準(zhǔn)確地插入肌瘤的供血?jiǎng)用}。推入栓塞劑時(shí)應(yīng)在X線(xiàn)透視全程監(jiān)測(cè)下緩慢推注，靠血流自行沖刷進(jìn)入遠(yuǎn)端，避免因推入速度過(guò)快，栓塞顆粒反流入卵巢支血管。另外，在栓塞末改用可吸收的明膠海綿栓塞，以免過(guò)度栓塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組栓塞選用直徑300～750μm的PVA顆粒，利用微導(dǎo)管插入肌瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行準(zhǔn)確栓塞，避免過(guò)度栓塞及誤栓。

綜上所述，UAE治療癥狀性子宮肌瘤能改善月經(jīng)過(guò)多癥狀，糾正貧血，縮小肌瘤體積，保留子宮完整性及生殖功能，是育齡期子宮肌瘤患者較好的選擇方案之一。但由于本研究例數(shù)少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，UAE對(duì)年齡＞45歲患者卵巢功能、對(duì)女性妊娠及分娩并發(fā)癥、對(duì)手術(shù)半年后卵巢功能及肌瘤遠(yuǎn)期療效等的影響仍需要進(jìn)一步觀(guān)察研究。

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