梁 靜 吳麗杰 王 揚(yáng)

（中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100029）

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，其適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)展。子宮≥12孕周的腹腔鏡全子宮切除術(shù)，因手術(shù)空間有限、操作困難、周圍血管豐富、術(shù)中出血較多、止血困難、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)野不清晰、術(shù)后并發(fā)癥多等，而令很多術(shù)者望而卻步。我們對(duì)子宮≥12孕周者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，于宮體注射垂體后葉素，減少子宮血供，手術(shù)均獲成功。本文將其與子宮小于10孕周的腹腔鏡全子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，以探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：2011年1～7月，因良性疾患行子宮切除患者（包括子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜病變、子宮頸病變等）；子宮大小≤16孕周；盆腔無明顯粘連；年齡≤60歲；除外高血壓，冠心病等心腦血管疾病。大子宮組26例中，子宮大小為12孕周8例，14孕周12例，16孕周6例；非大子宮組36例中，子宮大小正常9例，8孕周12例，10孕周15例。2組一般資料比較見表1，年齡、體重指數(shù)、手術(shù)史及 術(shù)式方面差異均無顯著性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，四孔法手術(shù)。臍緣做10 mm切口（大子宮組選擇臍輪上緣，非大子宮組選擇臍輪下緣），腹腔壓力14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置10 mm trocar 1個(gè)，左下腹置5 mm trocar2個(gè)。探查盆腔，如有粘連，先行粘連分離，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；如合并囊腫，先行囊腫剔除，再行子宮切除。大子宮組在征得麻醉醫(yī)生同意后，將垂體后葉素6 U稀釋至5 ml生理鹽水中，子宮肌層注射，彎鉗輕壓針孔30 s，以免藥液反流。非大子宮組無任何藥物處理。雙極電凝并剪斷兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。剪開膀胱腹膜反折，鈍性下推膀胱至舉宮杯上緣下1 cm，雙極電凝兩側(cè)膀胱柱，剪斷后將膀胱推至宮頸外口。鈍性、銳性分離宮旁組織，充分暴露子宮血管，雙極鉗夾電凝剪斷。沿穹隆部單極電凝并切開陰道壁，經(jīng)陰道夾住宮頸，將子宮拖出體外（大子宮組將子宮于陰道內(nèi)切成小塊后取出）。再次探查陰道殘端無活動(dòng)出血，于腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端。

1.3 觀察指標(biāo)

因子宮大小不同，從陰道取出子宮所耗時(shí)間不同，因此只統(tǒng)計(jì)子宮切除時(shí)間（從切斷圓韌帶開始至子宮完全切除）。子宮切除的出血量為該時(shí)間段內(nèi)由負(fù)壓吸引至引流瓶內(nèi)的血量。術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，每隔5 min記錄血壓及心率變化，如血壓升高幅度超過麻醉初始狀態(tài)時(shí)的30％，麻醉醫(yī)師給予加深麻醉或短效血管擴(kuò)張藥物以維持血壓的平穩(wěn)。術(shù)后觀察體溫變化，心腦血管情況以及副損傷等。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，比較手術(shù)前后血紅蛋白的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組子宮切除時(shí)間及出血量的比較

大子宮組子宮切除時(shí)間長于非大子宮組8 min（P＜0.05）。2組子宮切除的出血量和手術(shù)前后血紅蛋白變化差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表2 2組手術(shù)時(shí)間和出血量比較

2.2 2組術(shù)中血壓和心率的變化

大子宮組在注射垂體后葉素5 min后，19例血壓升高＜30％，持續(xù)時(shí)間＜15 min。7例血壓升高＞30％，其中4例因麻醉深度不夠，經(jīng)加深麻醉后好轉(zhuǎn)；3例麻醉深度滿意，給予短效擴(kuò)血管降壓藥物，10 min內(nèi)血壓恢復(fù)。心率無明顯變化。非大子宮組在整個(gè)手術(shù)過程中血壓、心率保持平穩(wěn)。

2.3 術(shù)后病理及并發(fā)癥

2組均術(shù)后3日出院。病理結(jié)果：大子宮組為子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥4例，子宮肌瘤合并腺肌癥4例；非大子宮組為子宮肌瘤8例，子宮腺肌癥12例，子宮肌瘤合并腺肌癥7例，子宮內(nèi)膜中～重度不典型增生7例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)2例。隨診2個(gè)月，傷口愈合良好，無心腦血管意外及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，婦科手術(shù)中腹腔鏡的應(yīng)用范圍也隨之?dāng)U大。但是，由于大子宮占據(jù)了大部分手術(shù)空間，造成手術(shù)操作困難，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥增多，因此有建議［1］在術(shù)前短期應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物，以縮小肌瘤和減少術(shù)中出血。但此類藥物價(jià)格昂貴，不良反應(yīng)明顯，很多患者難以接受。局部注射垂體后葉素已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，與縮宮素相比，前者對(duì)減少術(shù)中出血更有效［2，3］。也有報(bào)道垂體后葉素在腹腔鏡困難子宮切除術(shù)中有良好的應(yīng)用價(jià)值［4］。因此，本文采用垂體后葉素子宮肌層局部注射的方法，探討其在腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

本組局部注射垂體后葉素2 min便可見子宮漿膜面明顯收縮，子宮呈灰白或暗紫色。我們體會(huì)，在注射垂體后葉素時(shí)，穿刺針要在子宮肌層潛行一段，回抽無血，然后緩慢推注，確保藥物注射在子宮正常肌層內(nèi)。如果注射到肌瘤組織、包膜間隙或者腺肌瘤中，子宮的收縮效果差。

垂體后葉素含有的血管加壓素和縮宮素兩種成分均對(duì)子宮有收縮作用。血管加壓素作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的血管加壓素（Via）受體，可促進(jìn)子宮血管平滑肌收縮；作用于子宮平滑肌細(xì)胞膜上的Via受體，可引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮。生育期、妊娠期和絕經(jīng)期婦女的子宮均表達(dá)此受體［5］。而縮宮素僅對(duì)妊娠期子宮收縮作用效果好，因此，垂體后葉素注射于子宮肌壁后可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，達(dá)到理想的止血效果，對(duì)于非妊娠子宮比縮宮素的治療效果好［6］。本研究結(jié)果顯示，2組子宮切除的出血量及術(shù)后血紅蛋白變化無顯著性差異。

2組子宮切除時(shí)間差異雖有顯著性，但大子宮組較非大子宮組手術(shù)時(shí)間延長僅8 min左右，無臨床意義。我們體會(huì)，手術(shù)困難部分主要是在處理子宮血管和沿宮頸穹隆部切除子宮這兩部分，因手術(shù)空間有限，難度增加，造成手術(shù)時(shí)間延長。而注射垂體后葉素后，子宮強(qiáng)烈收縮，在對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈沒有切斷的情況下，也不會(huì)有太多出血，即使手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，也沒有增加出血量，反而減少了因反復(fù)電凝、止血而浪費(fèi)的時(shí)間。另外，手術(shù)視野清晰，避免了過多電凝造成的熱損傷。

垂體后葉素可使全身小動(dòng)脈及毛細(xì)血管收縮，引起血壓波動(dòng)［7］。雖然其半衰期僅為10～20 min，人體應(yīng)用最大劑量可達(dá)20 U［8］，但對(duì)于高血壓、冠心病患者仍要謹(jǐn)慎。也有報(bào)道，局部注射血管加壓素后子宮動(dòng)脈舒張期血流迅速下降，而對(duì)降主動(dòng)脈的血流無明顯影響，對(duì)整體循環(huán)也無明顯影響［9，10］。本文結(jié)果顯示，雖然大子宮組在注射垂體后葉素5 min后，血壓有小幅波動(dòng)，在麻醉滿意的前提下，僅有3例需給予短效擴(kuò)血管降壓藥維持血壓平穩(wěn)，整個(gè)過程中心率無明顯變化，證明了垂體后葉素的相對(duì)安全性。

我們對(duì)大子宮行腹腔鏡子宮切除術(shù)前采用垂體后葉素6 U在子宮肌層局部注射，安全，有效［11］，并且在術(shù)中與麻醉師密切合作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予必要的處理，無心腦血管意外的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血與非大子宮相近，視野清楚，無并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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