錢(qián)玉軍，季祥武，張愛(ài)元

冠心?。–HD）作為一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，在全球范圍內(nèi)已成為威脅人類(lèi)健康的主要慢性疾病之一，在我國(guó)乃至全球范圍發(fā)病率和死亡率均呈逐年增加趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以其創(chuàng)傷小、心肌血流重建迅速等優(yōu)點(diǎn)，在CHD治療中具有重要地位，尤以冠狀動(dòng)脈（冠脈）支架置入術(shù)為治療本病的重要手段[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者訴求的提升，綜合治療已成為目前的治療方向[3]。而對(duì)CHD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）的評(píng)價(jià)也已被眾多臨床研究選作終點(diǎn)指標(biāo)[4]。SF-36量表是目前國(guó)際上評(píng)價(jià)生活質(zhì)量常用的普適性量表[5]，研究顯示SF-36量表在中國(guó)人群中信度和效度也是可接受的[6]。本研究應(yīng)用中文版SF-36量表對(duì)CHD患者冠脈支架置入術(shù)后進(jìn)行了HRQOL評(píng)價(jià)，并且探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2011年9月～2012年4月在我院成功行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者106例，其中男性74例，女性32例，平均年齡（59.67±9.29）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重慢性軀體疾病或妊娠；有認(rèn)知行為異常；有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；合并其他心臟疾病如擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟??；近期使用過(guò)抗焦慮或抑郁藥物；有明顯溝通障礙。本研究獲得濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 研究方法 采用中文版SF-36問(wèn)卷調(diào)查，主要采用電話隨訪與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式，由調(diào)查人員將問(wèn)題逐條用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者自行回答，對(duì)不理解題意者給予解釋?zhuān)唤o予提示性誘導(dǎo)。該調(diào)查問(wèn)卷含8個(gè)維度，包括總體健康、生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、心理功能、情感職能、軀體疼痛8個(gè)維度。運(yùn)用李克累加法，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再將初得分轉(zhuǎn)換為0-100標(biāo)準(zhǔn)分[7]。得分越高，代表HRQOL越好。將患者分別按照手術(shù)策略（急診PCI或非急診PCI）、疾病活動(dòng)度（緩解期或活動(dòng)期，緩解期即PCI術(shù)后無(wú)心絞痛復(fù)發(fā)、無(wú)再次血運(yùn)重建；活動(dòng)期即出現(xiàn)上述情況任何一種或兩種）及醫(yī)療付費(fèi)方式進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SF-36v2軟件、EXCEL2003進(jìn)行資料錄入及統(tǒng)計(jì)，SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 支架手術(shù)患者與四川省一般人群HRQOL比較（）

表1 支架手術(shù)患者與四川省一般人群HRQOL比較（）

注：與一般人群比較， P＜0.01，P＜0.001

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2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)后與四川省城鄉(xiāng)居民的HRQOL比較由于我國(guó)目前還沒(méi)有SF-36量表在一般健康人群中的常模資料, 國(guó)內(nèi)最大的一組資料來(lái)自于李寧秀、劉朝杰等對(duì)我國(guó)四川省城鄉(xiāng)居民的調(diào)查[8]，故將冠脈支架術(shù)后患者的HRQOL評(píng)分資料與其進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示冠脈支架術(shù)后患者HRQOL各維度得分均明顯低于我國(guó)四川省城鄉(xiāng)居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以生理職能評(píng)分下降和軀體疼痛評(píng)分升高最顯著（P＜0.01，表1）。

2.2 不同治療策略與HRQOL關(guān)系 對(duì)行冠脈支架置入術(shù)的CHD患者HRQOL各維度得分按治療策略不同進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)非急診PCI患者在生理功能、軀體疼痛、心理功能三個(gè)維度得分均高于急診PCI者，但社會(huì)功能低于急診PCI者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 疾病活動(dòng)度與HRQOL 疾病活動(dòng)度與支架術(shù)后患者的HRQOL呈顯著相關(guān)，活動(dòng)期患者HRQOL各維度得分均低于緩解期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.4 醫(yī)療付費(fèi)方式與HRQOL的關(guān)系 根據(jù)醫(yī)療付費(fèi)方式將冠心病支架置入術(shù)及用藥費(fèi)用分為醫(yī)保支付與自費(fèi)兩組，自費(fèi)組各維度得分均低于醫(yī)保組，兩組在活力、社會(huì)功能及心理功能三個(gè)維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

本研究顯示，冠心病患者冠脈支架術(shù)后的HRQOL各維度得分與四川省城鄉(xiāng)居民比較均有下降，其中生理職能、情感職能、軀體疼痛維度受損明顯?？紤]到年齡因素帶來(lái)的偏倚，國(guó)內(nèi)張維璐等人做了相關(guān)研究，研究顯示各年齡組CHD患者的HRQOL評(píng)分也都顯著低于普通人群[9]，因此對(duì)患者給予必要的心理輔導(dǎo)對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究顯示，行冠脈支架置入術(shù)時(shí)不同策略與HRQOL的部分維度呈一定相關(guān)性，非急診PCI者生理功能、軀體疼痛、心理功能三個(gè)維度得分高于急診PCI者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮急診PCI者病情重、癥狀明顯，而病程較短，因此社會(huì)功能受影響較??；行急診PCI的患者均為急性心肌梗死患者，心肌損傷較重，為求盡快開(kāi)通罪犯血管往往對(duì)其他血管兼顧不夠，但可考慮擇期再行非罪犯血管PCI術(shù)。同時(shí)，冠脈支架術(shù)后患者活動(dòng)期HRQOL各維度得分均明顯低于緩解期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示活動(dòng)期患者的生活質(zhì)量要顯著低于緩解期，因此對(duì)于活動(dòng)期CHD患者更要注重心理輔導(dǎo)，以增加預(yù)后獲益。

此外，醫(yī)療付費(fèi)方式也是本次調(diào)查中對(duì)HRQOL影響較大的因素之一，結(jié)果顯示自費(fèi)患者多項(xiàng)維度評(píng)分均低于醫(yī)保付費(fèi)患者，兩組在活力、社會(huì)功能及心理功能三個(gè)維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自費(fèi)患者多來(lái)自于農(nóng)村或城市低保家庭，收入水平較低，因冠心病患者冠脈支架術(shù)后需長(zhǎng)期服藥，醫(yī)療費(fèi)用支出較大造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，這部分患者文化程度較低，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療不及時(shí)，就診時(shí)癥狀往往較重，上述因素均可導(dǎo)致自費(fèi)患者HRQOL評(píng)分較低。因此，積極完善我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體制改革，減輕農(nóng)村及城市低?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)改善其健康相關(guān)生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

表2 不同分組的冠心病患者HRQOL比較（）

表2 不同分組的冠心病患者HRQOL比較（）

注：與相應(yīng)對(duì)照組相比，aP＜0.05，bP＜0.01

維度 治療策略 疾病活動(dòng)度 醫(yī)療付費(fèi)方式非急診PCI 急診PCI 緩解期 活動(dòng)期 醫(yī)保付費(fèi) 自費(fèi)生理功能 64.51±24.45 50.12±22.56a 66.48±25.45 52.32±24.87a 63.66±25.57 60.25±26.56生理職能 36.22±37.15 32.56±32.54 38.7±30.23 22.32±36.56a 36.81±36.78 33.87±38.12軀體疼痛 50.74±23.13 37.76±22.65a 58.42±21.34 25.45±20.56b 49.04±21.23 48.37±22.67總體健康 58.66±10.24 62.12±10.12 69.07±11.21 35.25±10.56b 60.01±11.12 57.87±10.23活 力 57.76±10.32 60.13±9.06 68.27±11.61 33.56±10.23b 63.17±10.67 50.12±11.12b社會(huì)功能 56.88±15.12 65.67±14.23a 68.31±15.67 33.77±14.34b 63.10±14.98 50.45±15.50b情感職能 39.07±42.32 34.32±41.12 43.41±40.56 26.12±39.78a 40.05±41.65 35.65±40.06心理功能 53.43±9.32 47.56±8.20a 61.27±8.42 31.42±10.21b 60.67±9.80 39.65±10.06b

另有研究顯示精神心理因素也對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的具有重要影響[10]，因本研究入選病例較少未對(duì)此項(xiàng)因素進(jìn)行分析，難免造成一定偏倚。綜合上述結(jié)果，手術(shù)策略、疾病活動(dòng)度和醫(yī)療付費(fèi)方式均可影響支架術(shù)后患者的HRQOL評(píng)分，但是否還存在其他因素以及各影響因素間是否有交叉作用還需進(jìn)一步研究。

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